Insurer Estopped from Challenging Medical Necessity Without Expert Opinion in Ambulance Transport Dispute
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAAn insured person contested the refusal by the primary health insurance fund to cover ambulance transport costs for physiotherapy sessions following shoulder surgery that required a specific abduction brace. The fund argued that the lower court erred by ruling on the medical necessity without ordering a medical expert examination, and that the prescribed semi-recumbent transport did not meet the strict criteria for covered ambulance transport. The court rejected the appeal, finding that the fund was estopped from raising the lack of expert examination since it had opposed the claimant's request for one in the lower court, and further holding that the lower court reasonably determined the prescribed semi-recumbent transport constituted an "allongé" (lying down) transport under the relevant social security regulations based on the treating physician's certificate and the fund's own medical advisor's opinion confirming the claimant's immobilization prevented driving or using public transport.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle L. 41-1 du code de la sécurité sociale, article R. 322-10 du code de la sécurité sociale, article R. 322-10, 3 du code de la Sécurité sociale, article 700 du nouveau Code de procédure civile; Insurer Estopped from Challenging Medical Necessity Without Expert Opinion in Ambulance Transport Dispute: The fund argued that the lower court erred by ruling on the medical necessity without ordering a medical expert examination, and that the prescribed semi-recumbent transport did not meet the strict criteria for covered ambulance transport. The court rejected the appeal, finding that the fund was estopped from raising the lack of expert examination since it had opposed the claimant's request for one in the lower court, and further holding that the lower court reasonably determined the prescribed semi-recumbent transport constituted an "allongé" (lying down) transport under the relevant social security regulations based on the treating physician's certificate and the fund's own medical advisor's opinion confirming the claimant's immobilization prevented driving or using public transport.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThe court found that the prescribed transport qualified as an 'allongé' transport under this article.
This article was cited in the dispositive to order the opposing party to pay a sum to the other party for legal costs.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, DEUXIEME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le moyen unique :
Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort (tribunal des affaires de sécurité sociale de Toulon, 19 janvier 2005) et la procédure, que Mme X... a suivi du 2 mai au 27 mai 2002 des séances de kinésithérapie, prescrites par son médecin traitant à la suite d'une intervention chirurgicale à l'épaule droite, qui nécessitait le port d'une attelle d'abduction contrôlée ; que la caisse primaire d'assurance maladie (la caisse) a refusé de prendre en charge les frais de transport en ambulance de son domicile au cabinet du masseur-kinésithérapeute ;
que Mme X... a contesté cette décision ;
Attendu que la caisse fait grief au jugement davoir accueilli le recours et de l'avoir condamnée à paiement, alors, selon le moyen :
1 ) que lorsque le différend fait apparaître en cours d'instance une difficulté d'ordre médical relative à l'état du malade, le tribunal ne peut statuer qu'après mise en oeuvre de la procédure d'expertise médicale prévue à l'article L. 41-1 du code de la sécurité sociale ; qu'ainsi le tribunal des affaires de sécurité sociale ne pouvait valablement porter une appréciation d'ordre médical en condamnant la caisse à prendre en charge les frais de transport en ambulance, sans mettre en oeuvre la procédure d'expertise médicale et en se fondant sur le seul certificat médical produit par Mme X... à l'appui de sa demande d'expertise ; qu'en statuant ainsi, le jugement attaqué a violé les articles L. 141-1 et R. 142-24 du code de la sécurité sociale ;
2 ) que l'article R. 322-10 du code de la sécurité sociale prévoit que le transport en ambulance est pris en charge lorsque l'état du malade justifie un transport en ambulance ou une surveillance constante ;
que les textes de loi inhérents à la législation de sécurité sociale étant d'interprétation stricte, le transport demi-assis prescrit par le médecin traitant ne saurait être un transport allongé qu'au prix d'une violation des articles R. 322-10 et R. 322-10-6 du code de la sécurité sociale ;
Mais attendu qu'il résulte des productions que, lors de la phase amiable et dans ses conclusions devant le tribunal, la caisse s'était opposée à la demande d'expertise formulée par Mme X... ; qu'elle est irrecevable à présenter devant la Cour de cassation un moyen contraire à ses propres écritures ;
Et attendu qu'ayant retenu que selon le certificat du médecin traitant et l'avis conforme du médecin conseil de la caisse, l'immobilisation particulière de l'épaule de Mme X... n'autorisait ni la conduite d'un véhicule ni le déplacement dans les transports en commun, et nécessitait un transport demi-assis, le tribunal a pu décider que le transport prescrit était un transport allongé au sens de l'article R. 322-10, 3 du code de la Sécurité sociale ;
D'où il suit que le moyen, partiellement irrecevable, n'est pas fondé pour le surplus ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;
Condamne la caisse d'assurance maladie des professions libérales province aux dépens ;
Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile, condamne la caisse d'assurance maladie des professions libérales province à payer à Mme X... la somme de 2 000 euros ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du vingt et un décembre deux mille six.