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05-20916 Généré par l'IA

Insurance Fund Transport Reimbursement Dispute requiring Medical Expert Assessment

Numéro de cause 05-20916
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Admis (Allowed)
Frais judiciaires à la charge du recourant
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Synthèse Legislator

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An insured person, requiring surgery in a distant city, had their private vehicle transport costs limited by the health insurance fund to the distance to the nearest appropriate hospital in a closer city, which the lower court overturned by ruling that the closer hospital was not medically appropriate given the urgency of the intervention. The high court quashed this decision, reasoning that the question of whether the insured could have received appropriate care at a closer facility was a medical difficulty requiring a mandatory medical expert assessment under the relevant social security codes, which the trial court had improperly decided on its own.

Regeste Legislator

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article L. 141-1 du code de la sécurité sociale, L. 141-1 du code de la sécurité sociale, L. 322-5, R. 142-24, R. 322-10-6, R. 322-11; Insurance Fund Transport Reimbursement Dispute requiring Medical Expert Assessment: The high court quashed this decision, reasoning that the question of whether the insured could have received appropriate care at a closer facility was a medical difficulty requiring a mandatory medical expert assessment under the relevant social security codes, which the trial court had improperly decided on its own.

Mots-clés

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remboursement de prestations d'assurance assurance-transport hospitalisation et soins médicaux assureur-maladie obligatoire fixation des frais litige d'assurances sociales

Dispositions légales citées

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article L. 141-1 du code de la sécurité sociale
codedelasécuritésociale
L. 141-1 du code de la sécurité sociale
Cited as the procedural basis for the Cassation, because the lower court failed to implement the required medical expertise procedure.
L. 322-5
Cited among the articles whose violation justified the cassation of the judgment.
R. 142-24
Cited among the articles whose violation justified the cassation of the judgment.
R. 322-10-6
Cited among the articles whose violation justified the cassation of the judgment.
R. 322-11
Cited among the articles whose violation justified the cassation of the judgment.
Condamne M. X... aux dépens
This provision concerns the imposition of costs in the final order.
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94-17446
Health Insurance Fund Reimbursement Dispute and Need for Medical Expertise
92-21325
Insurance Coverage Dispute for Out-of-Region Hospitalization Requiring Medical Expert Assessment
23-11797
Social Security Fund Reimbursement for Transportation Costs: Medical Expertise Required
93-10376
Insured Transport Reimbursement Limitation Overturned Without Proper Medical Expertise
89-17271
Social Security Reimbursement for Out-of-Area Medical Transport Requiring Expert Evaluation

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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L. 141-1 du code de la sécurité sociale

Cited as the procedural basis for the Cassation, because the lower court failed to implement the required medical expertise procedure.

L. 322-5

Cited among the articles whose violation justified the cassation of the judgment.

R. 142-24

Cited among the articles whose violation justified the cassation of the judgment.

R. 322-10-6

Cited among the articles whose violation justified the cassation of the judgment.

R. 322-11

Cited among the articles whose violation justified the cassation of the judgment.

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 16 septembre 2005

This constitutes the main operative part of the final order (cassation of the decision).

remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Niort

This is the procedural order following the cassation, directing referral to a new court.

Condamne M. X... aux dépens

This provision concerns the imposition of costs in the final order.

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Texte complet

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, DEUXIEME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le moyen unique :

Vu les articles L. 141-1, L. 322-5, R. 142-24, R. 322-10-6 et R. 322-11 du code de la sécurité sociale ;

Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, que M. X..., domicilié à Saint-Mathurin (Vendée), a subi une intervention chirurgicale pratiquée à Bordeaux, son médecin ayant rempli une prescription médicale de transport mentionnant un transport en véhicule sanitaire léger ; que la caisse primaire d'assurance maladie a limité la prise en charge des frais engagés pour ce transport effectué en voiture particulière, à la distance séparant le domicile de l'assuré du centre hospitalier de Nantes considéré comme structure de soins appropriée la plus proche ; que M. X... a contesté cette décision ;

Attendu que, pour accueillir la demande de l'assuré, le tribunal des affaires de sécurité sociale énonce essentiellement que l'hôpital de Nantes n'était pas, au regard de l'urgence médicale de l'intervention, la structure de soins capable de dispenser les soins appropriés ;

Qu'en statuant ainsi, alors que le point de savoir si l'assuré pouvait recevoir les soins appropriés à son état dans une structure de soins située dans un lieu plus proche de son domicile constituait une difficulté d'ordre médical qui ne pouvait être tranchée qu'après mise en oeuvre de la procédure d'expertise médicale prévue à l'article L. 141-1 du code de la sécurité sociale, le tribunal a violé les textes susvisés ;

PAR CES MOTIFS :

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 16 septembre 2005, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Roche-sur-Yon ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Niort ;

Condamne M. X... aux dépens ;

Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du vingt-deux février deux mille sept.