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04-30069 Généré par l'IA

Inheritors v. Sickness Insurance Fund: Reimbursement for Monegasque Cardiac Care

Numéro de cause 04-30069
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Rejeté (Dismissed)
Frais judiciaires à la charge du recourant
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Synthèse Legislator

Généré par l'IA

The inheritors of an insured person sought reimbursement from the primary sickness insurance fund for hospitalization costs incurred in a Monegasque cardiac center for the placement of an aortic endoprosthesis, arguing that the Franco-Monegasque Social Security Convention mandated reimbursement under the same conditions and rates as for equivalent care in France, specifically referencing the rates of a French university hospital. The Court of Cassation upheld the lower court's rejection of the claim, reasoning that while the Convention stipulated parity with French conditions, the relevant French legislation at the time explicitly excluded the specific medical procedure (placement of an aortic endoprosthesis for an abdominal aortic aneurysm) from the official list eligible for reimbursement by the French health insurance system, thereby precluding coverage even under the Convention.

Regeste Legislator

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article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, article L. 162-7-1 du code de la sécurité sociale; Inheritors v. Sickness Insurance Fund: Reimbursement for Monegasque Cardiac Care: The Court of Cassation upheld the lower court's rejection of the claim, reasoning that while the Convention stipulated parity with French conditions, the relevant French legislation at the time explicitly excluded the specific medical procedure (placement of an aortic endoprosthesis for an abdominal aortic aneurysm) from the official list eligible for reimbursement by the French health insurance system, thereby precluding coverage even under the Convention.

Mots-clés

Généré par l'IA
remboursement à l'assuré caisses d'assurance-maladie assurance maladie hospitalisation et soins médicaux motifs médicaux allégations de santé

Dispositions légales citées

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article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale
The Court applied this article to rule that the act in question, which was excluded from the list mentioned in Article L. 162-7-1 of the Social Security Code, could not be covered by the French health insurance system.
article L. 162-7-1 du code de la sécurité sociale
The Court noted the exclusion of the procedure from the list established under this article as the basis for denying coverage.
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94-18532
Health Insurance Fund v. Heir Regarding Hospice Coverage
13-40016
Social Security Reimbursement for Foreign Medical Care Constitutionality Challenge
19-22850
Insured Person v. Health Fund: Reimbursement for Foreign Medical Procedures
93-13646
Primary Sickness Insurance Fund v. Insured Person (Ambulance Transport Coverage)
89-15370
Primary Sickness Insurance Fund v. Lower Court Decision on Post-Operative Cardiologic Examination Reimbursement

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale

The Court applied this article to rule that the act in question, which was excluded from the list mentioned in Article L. 162-7-1 of the Social Security Code, could not be covered by the French health insurance system.

article 11d de la convention franco monégasque de sécurité sociale du 28 février 1952 modifiée

The Court referred to this article in its reasoning leading to the final decision, concerning the reimbursement conditions for care provided in approved private establishments in Monaco.

article L. 162-7-1 du code de la sécurité sociale

The Court noted the exclusion of the procedure from the list established under this article as the basis for denying coverage.

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Texte complet

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, DEUXIEME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le moyen unique :

Attendu, selon l'arrêt attaqué (Aix-en-Provence, 16 décembre 2003), que la caisse primaire d'assurance maladie a refusé de prendre en charge les frais engagés par Odette X..., domiciliée à ... (Alpes-Maritimes) , afférents à son hospitalisation au Centre Cardio Thoracique de Monaco, du 21 au 30 novembre 2000, pour la mise en place d'une endo prothèse aortique ; que Odette X... a saisi la juridiction de sécurité sociale d'un recours ; qu'après son décès, survenu le 19 juin 2004, ses héritiers ont déclaré reprendre l'instance ;

Attendu qu'il est fait grief à l'arrêt d'avoir rejeté le recours de Odette X... , alors, selon le moyen, qu'aux termes de la Convention franco-monégasque de sécurité sociale modifiée du 28 février 1952 et de l'arrangement administratif particulier du 20 juillet 1998, concernant les modalités de remboursement des frais exposés dans les établissements de soins français et monégasques, les séjours effectué au centre cardio-thoracique de Monaco par les assurés de la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) des Alpes-Maritimes sont remboursés dans les mêmes conditions que les frais de même nature exposés en France et selon les taux de remboursement du CHU de Nice ; que les frais exposés par les assurés sociaux à l'occasion d'implantation d'une endoprothèses pour anévrisme de l'aorte abdominale effectués par des établissements hospitaliers français, hors loi Huriet (concernant les techniques expérimentales), sont couramment pris en charge par les organismes sociaux ; que les frais afférents au séjour effectué par Mme X... au centre cardio-thoracique de Monaco à l'occasion d'une telle intervention devaient donc être pris en charge et cette prise en charge devait intervenir par référence au tarif du CHU de Nice ; qu'en se fondant sur les dispositions de la Nomenclature générale qui ne sont pas celles auxquelles les prises en charge de tels actes sont subordonnées, pour débouter Mme X... de sa demande de remboursement des frais litigieux, la cour d'appel a violé la Convention franco-monégasque de sécurité sociale modifiée du 28 février 1952 et l'arrangement administratif particulier du 20 juillet 1998 ;

Mais attendu qu'ayant relevé que l'article 11d de la convention franco monégasque de sécurité sociale du 28 février 1952 modifiée disposait que les soins donnés dans les établissements privés agréés en application de la réglementation monégasque étaient remboursés dans les mêmes conditions que les frais de même nature exposés en France et selon les taux de remboursement applicables dans ce dernier état , et que, aux termes de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction alors applicable, la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation était subordonné à leur inscription sur une liste établie après avis de l'agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé mentionnée à l'article L. 791-1, devenu L. 1414-1 du code de la santé publique, la cour d'appel, qui a constaté que la mise en place d'une endo prothèse aortique pour anévrisme de l'aorte abdominale était expressément exclue de la liste visée à l'article L. 162-7-1 du code de la sécurité sociale, en a exactement déduit que ni cet acte, ni les prestations s'y rapportant ne pouvaient être prises en charge , dans le cadre du régime français d'assurance maladie ;

D'où il suit que le moyen ne saurait être accueilli ;

PAR CES MOTIFS :

REJETTE le pourvoi ;

Condamne les consorts X... aux dépens ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du trente et un mai deux mille six.