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04-30363 Généré par l'IA

Dental Practitioner Reimbursement for Incorrect Billing Code

Numéro de cause 04-30363
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Admis (Allowed)
Frais judiciaires à la charge de l'autorité
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Synthèse Legislator

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The lower court erred by ordering a dental practitioner to fully reimburse an insurer for sums collected by applying an incorrect billing code (SC18) for restorative dental work, instead of only ordering the repayment of the overcharged difference between the billed rate and the applicable rate, because the insurer's right to recover improper payments based on the inapplicability of the official professional acts nomenclature under social security law is limited to the recovery of sums wrongly received by the practitioner, as dictated by the civil code articles concerning unjust enrichment and repayment of undue payments.

Regeste Legislator

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article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale, articles 1235 et 1376 du Code civil, article 700 du nouveau Code de procédure civile; Dental Practitioner Reimbursement for Incorrect Billing Code: Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du onze octobre deux mille cinq.

Mots-clés

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indu droit de l'assureur assurance pour soins dentaires sécurité sociale enrichissement illégitime remboursement de l'assurance-maladie

Dispositions légales citées

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article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale
This article, combined with Articles 1235 and 1376 of the Civil Code, sets the scope of recovery for non-compliance with the professional act nomenclature.
articles 1235 et 1376 du Code civil
These articles, combined with Article L. 133-4 of the Social Security Code, establish the basis for the right to recover undue payments, which the lower court violated.
article 700 du nouveau Code de procédure civile
This provision was used in the dispositive to reject the requests for costs under this article.
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12-19868
Social Security Court: Reimbursement for Dental Prosthetics and Nomenclature Compliance
96-17056
Nurse Billing Dispute Over Reimbursement Code
05/00056
Dental Surgeon Repayment Obligation Dispute
20-16176
Healthcare Provider Reimbursement Dispute: Civil Liability vs. Social Security Code Recovery Procedure
16-13247
Dental Malpractice Liability and ONIAM Indemnification Scope

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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articles 1235 et 1376 du Code civil

These articles, combined with Article L. 133-4 of the Social Security Code, establish the basis for the right to recover undue payments, which the lower court violated.

article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale

This article, combined with Articles 1235 and 1376 of the Civil Code, sets the scope of recovery for non-compliance with the professional act nomenclature.

article 700 du nouveau Code de procédure civile

This provision was used in the dispositive to reject the requests for costs under this article.

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Texte complet

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, DEUXIEME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le moyen unique :

Vu les articles 1235 et 1376 du Code civil, ensemble l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale ;

Attendu, selon le jugement attaqué, qu'à la suite d'un contrôle, la caisse primaire d'assurance maladie a réclamé à M. X..., chirurgien-dentiste, le remboursement d'une certaine somme représentant l'intégralité des sommes versées à des assurés sociaux à la suite de l'application par ce praticien d'une cotation SC18 pour le traitement des obturations dentaires définitives portant sur deux ou trois faces, côtées SC9 ou SC15 ;

Attendu que pour rejeter le recours de M. X..., tendant à la répétition de la seule différence entre la cotation retenue par ce praticien et celle applicable à l'acte effectué, le Tribunal se borne à énoncer que la nomenclature générale des actes professionnels ne prévoit pas la cotation SC18, de sorte que s'agissant d'actes inexistants, il y a lieu d'ordonner le remboursement intégral des sommes perçues ;

Qu'en statuant ainsi, alors qu'il résulte de la combinaison des articles 1235, et 1376 du Code civil et de l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale, que l'action en recouvrement de l'indu, qui est ouverte à l'organisme de prise en charge en cas d'inobservation de la nomenclature générale des actes professionnels, ne peut tendre qu'à la restitution par le praticien concerné des sommes qu'il a perçues à tort, le Tribunal a violé les textes susvisés ;

PAR CES MOTIFS :

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 23 mars 2004, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Troyes ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Reims ;

Condamne la CPAM de l'Aube aux dépens ;

Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile, rejette les demandes respectives de M. X... et de la CPAM de l'Aube ;

Dit que sur les diligences du Procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du onze octobre deux mille cinq.