Insurance Fund Reimbursement Dispute Over Specialized Nursing Care
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAA health insurance fund limited the reimbursement for nursing care provided to a patient to a standard daily allowance, despite the care provider’s billing for specialized nighttime services, leading to a dispute over the proper scope of reimbursement. The appellate court ruled that a national medical advisor's opinion, issued after the fact, constituted an interpretation of the professional nomenclature that was binding on the fund and should apply retroactively to the entire disputed period. However, the Supreme Court quashed this decision, reasoning that an opinion from the medical advisor concerning the interpretation of the professional nomenclature, rather than medical elements controlling benefit attribution, did not carry the mandatory administrative weight imposed by the social security code, thus violating the relevant statutory provisions.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticles L. 315-1-1 et L. 315-2 du code de la sécurité sociale, Vu l'article 700 du nouveau code de procédure civile; Insurance Fund Reimbursement Dispute Over Specialized Nursing Care: The appellate court ruled that a national medical advisor's opinion, issued after the fact, constituted an interpretation of the professional nomenclature that was binding on the fund and should apply retroactively to the entire disputed period. However, the Supreme Court quashed this decision, reasoning that an opinion from the medical advisor concerning the interpretation of the professional nomenclature, rather than medical elements controlling benefit attribution, did not carry the mandatory administrative weight imposed by the social security code, thus violating the relevant statutory provisions.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThese articles were cited as the legal basis for the violation found by the Court, leading to the cassation of the appealed decision.
This article was used to reject the claims for costs based on Article 700.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, DEUXIEME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le moyen unique , pris en sa deuxième et en sa troisième branche :
Vu les articles L. 315-1-1 et L. 315-2 du code de la sécurité sociale ;
Attendu qu'aux termes du premier de ces textes, le contrôle médical porte sur tous les éléments d'ordre médical qui commandent l'attribution et le service de l'ensemble des prestations de l'assurance maladie, maternité et invalidité ; que, selon le second, les avis rendus par le service du contrôle médical portant sur les éléments définis par ce premier article s'imposent à l'organisme de prise en charge ;
Attendu, selon l'arrêt attaqué, que la CPAM a limité sa prise en charge des soins prodigués par les infirmiers de la SCP Bivic Bene (la SCP) à Serge X..., pour la période du 27 juin 1996 au 14 septembre 1997, à la cotation AIS3, correspondant, selon le chapitre 1er du titre XVI de la nomenclature générale des actes professionnels, relatif aux soins infirmiers de pratique courante, à quatre séances maximum d'une demi-heure de soins infirmiers dans la journée ;
qu'à la suite d'un avis du médecin-conseil national en date du 8 septembre 1997, la caisse a décidé de rembourser de manière cumulée et, à titre dérogatoire, les soins de nuit cotés AMI 2, à compter du 15 septembre 1997, mais a maintenu sa décision de limiter le remboursement des soins dispensés avant cette date ; que Serge X... et la SCP ont saisi la juridiction de sécurité sociale d'un recours ;
qu'après le décès du premier, survenu le 2 avril 2004, la SCP a continué l'instance, en sollicitant le remboursement des soins prodigués ;
Attendu que pour dire que la caisse devrait prendre en charge, outre les séances de soins infirmiers, les soins spécialisés cotés AMI2 qui avaient été dispensés durant la période considéré, l'arrêt énonce que le médecin-conseil national, dans sa décision du 8 septembre 1997, a indiqué qu'il était possible de prévoir pour les patients concernés le cumul des séances de soins infirmiers avec les actes pratiqués la nuit, qu'il précise que cette solution ne va pas contre le texte actuel de la nomenclature, et qu'il s'agit ainsi non pas d'une dérogation qui ne vaudrait que pour l'avenir à compter de sa notification, mais bien d'une interprétation de la nomenclature qui s'impose comme telle à la caisse, et que celle-ci doit s'appliquer pour la période litigieuse ;
Qu'en statuant ainsi, alors que l'avis du médecin-conseil portait sur l'interprétation de la nomenclature générale des actes professionnels, de sorte que, dépourvu de tout caractère médical, il ne s'imposait pas à la caisse, la cour d'appel a violé les textes susvisés ;
PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur la première branche du premier moyen :
CASSE ET ANNULE, dans toutes leurs dispositions, les arrêts rendus les 2 juin 2004 et 13 octobre 2004, entre les parties, par la cour d'appel de Montpellier ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit arrêt et, pour être fait droit, les renvoie devant la cour d'appel de Nîmes ;
Condamne la SCP Bivic Bene Refregers Schietequatte Flores Girard Berthel aux dépens ;
Vu l'article 700 du nouveau code de procédure civile, rejette toutes les demandes présentées de ce chef ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite des arrêts cassés ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du trente et un mai deux mille six.