Insured Transportation Costs vs. Mandatory Medical Expertise
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAAn insured individual with a severe neurological hand condition sought reimbursement for transportation costs to specialized physical therapy in a distant city, which a primary health insurance fund limited based on the proximity of the nearest facility. The social security tribunal sided with the insured, accepting a medical certificate suggesting the need for specialized therapy at that specific location as the closest appropriate structure. The high court overturned this decision, reasoning that when there is a medical dispute regarding whether adequate specialized care was available locally, the matter must first be resolved through the mandatory medical expertise procedure outlined in the Social Security Code before a ruling can be made.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle L. 141-1 du Code de la sécurité sociale, Mme X... aux dépens; Insured Transportation Costs vs. Mandatory Medical Expertise: The social security tribunal sided with the insured, accepting a medical certificate suggesting the need for specialized therapy at that specific location as the closest appropriate structure. The high court overturned this decision, reasoning that when there is a medical dispute regarding whether adequate specialized care was available locally, the matter must first be resolved through the mandatory medical expertise procedure outlined in the Social Security Code before a ruling can be made.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThe court cited this article in the reasoning leading to the cassation, indicating that the lower court failed to implement the required expert medical procedure mentioned in this article.
These articles were cited as the legal basis for the alleged violation leading to the cassation.
The decision orders Mme X... to pay the costs.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, DEUXIEME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le moyen unique, pris en sa première branche :
Vu les articles L. 141-1, R. 322-10-6 et R. 322-11 du Code de la sécurité sociale ;
Attendu, selon le jugement attaqué, que Mme X..., domiciliée à Plémet (Côtes d'Armor), qui souffre d'une maladie neurologique, a suivi du 16 juin au 3 juillet 2003 des séances de kinésithérapie prescrites par son médecin auprès d'un cabinet situé à Rennes ; que la Caisse primaire d'assurance maladie a limité le remboursement des frais de transport exposés à la distance séparant le domicile de l'assuré du cabinet de kinésithérapie le plus proche ; que Mme X... a contesté cette décision ;
Attendu que pour accueillir le recours de l'assurée, le tribunal des affaires de sécurité sociale énonce essentiellement que Mme X... communique un certificat médical qui atteste qu'elle souffre d'une dystonie de fonction de la main droite d'une forme sévère, affection neurologique justifiant une prise en charge spécialisée, par un kinésithérapeute spécifiquement formé à la prise en charge de cette pathologie, et que Mme X... est ainsi allée dans une structure de soins prescrite et appropriée la plus proche de son domicile ;
Qu'en statuant ainsi, alors qu'il existait une difficulté d'ordre médical sur le point de savoir si l'assurée pouvait recevoir les soins appropriés à son état auprès d'un kinésithérapeute exerçant dans un lieu plus proche de son domicile, laquelle ne pouvait être tranchée qu'après mise en oeuvre de la procédure d'expertise médicale prévue à l'article L. 141-1 du Code de la sécurité sociale, le tribunal a violé les textes susvisés ;
PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur la seconde branche du moyen :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 11 octobre 2004, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Saint-Brieuc ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Rennes ;
Condamne Mme X... aux dépens ;
Dit que sur les diligences du Procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Deuxième chambre civile, signé et prononcé par M. Ollier, conseiller le plus ancien, conformément aux dispositions des articles 452 et 456 du nouveau Code de procédure civile, en l'audience publique du trois mai deux mille six.