Health Insurance Fund Reimbursement Dispute Over Sickness Benefit Limit
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAAn individual challenged a primary health insurance fund's refusal to pay daily allowances for a work stoppage period, arguing the payment limit of 360 days over three years under social security regulations had not been exceeded, and further claiming the fund's action to recover an overpayment from a subsequent work stoppage was time-barred. The court rejected the appeal, reasoning that the lower court was not obligated to raise the prescription defense *sua sponte* as it was not invoked by the claimant, and affirmed the lower court's finding that, based on the claimant having already received 280 days of benefits prior to the first stoppage, the initial allowance should have been 64 days minus a 5-day penalty, leaving only 11 days available before the second stoppage, for which 78 days were paid, correctly requiring reimbursement for the excess received.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle R.323-1 du Code de la sécurité sociale, article L.332-1 du Code de la sécurité sociale, articles L.332-1 du Code de la sécurité sociale, article R.142-9 du Code de la sécurité sociale, article 700 du nouveau Code de procédure civile; Health Insurance Fund Reimbursement Dispute Over Sickness Benefit Limit: The court rejected the appeal, reasoning that the lower court was not obligated to raise the prescription defense *sua sponte* as it was not invoked by the claimant, and affirmed the lower court's finding that, based on the claimant having already received 280 days of benefits prior to the first stoppage, the initial allowance should have been 64 days minus a 5-day penalty, leaving only 11 days available before the second stoppage, for which 78 days were paid, correctly requiring reimbursement for the excess received.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
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Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
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Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, DEUXIEME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le moyen unique :
Attendu que M. X... a été en arrêt de travail du 6 septembre 1996 au 13 novembre 1996 ; que la caisse primaire d'assurance maladie a refusé de lui verser des indemnités journalières en raison de la tardiveté de la déclaration faite par l'intéressé ; que la commission de recours amiable a décidé que devaient être réglées à M. X... les indemnités journalières relatives à l'incapacité de travail du 6 septembre 1996 au 13 novembre 1996, sous réserve de la justification de ses droits et déduction faite de 5 indemnités journalières à titre de pénalité ; que M. X..., de nouveau en arrêt de travail du 17 novembre 1996 au 2 février 1997, a bénéficié de 78 jours d'indemnités journalières ; que la Caisse, considérant que M. X... dépassait le nombre maximal d'indemnités journalières fixé à 360 pour une période de 3 ans par l'article R.323-1 du Code de la sécurité sociale, n'a pas versé à l'intéressé les indemnités journalières dues pour la première période d'arrêt de travail ; que le Tribunal (tribunal des affaires de sécurité sociale de Strasbourg, 3 octobre 2001) a accueilli le recours de M. X... pour cette première période, dit qu'il devait rembourser un indu pour la période du 17 novembre 1996 au 2 février 1997 et a procédé à la compensation des deux créances ;
Attendu que M. X... fait grief au jugement attaqué d'avoir ainsi statué, alors, selon le moyen :
1 / qu'en application de l'article L.332-1 du Code de la sécurité sociale, l'action intentée par l'organisme payeur en recouvrement des prestations indûment payées se prescrit par 2 ans à compter du paiement des prestations entre les mains du bénéficiaire ; et qu'en considérant que M. X... devait rembourser l'indu représentant 65 indemnités journalières pour la période du 17 novembre 1996 au 2 février 1997, sans vérifier si l'action de la caisse n'était pas prescrite de telle sorte que cette créance n'était plus exigible, le Tribunal a privé sa décision de toute base légale au regard des articles L.332-1 du Code de la sécurité sociale et 1289 du Code civil ;
2 / que le Tribunal, qui a constaté qu'au 6 septembre 1996, date de l'arrêt de travail litigieux, M. X... n'avait au cours de la période de référence de 3 ans été indemnisé que pendant 280 jours, de telle sorte que, compte tenu du délai de carence de 3 jours prévu par l'article R.323-1-1 et de la sanction de 5 jours d'indemnités journalières prononcée par la commission de recours amiable, il était en droit d'être indemnisé pendant 80 jours à partir du 14 septembre 1996, soit jusqu'au 13 novembre inclus (66 indemnités journalières), et pendant 14 jours à compter du 17 novembre 1996, de telle sorte qu'en limitant son indemnisation à 358 jours, la caisse avait méconnu ses droits, a, en entérinant ce calcul, violé les articles L.323-1 et R.323-1 du Code de la sécurité sociale ;
Mais attendu, d'abord, que les juges du fond, devant lesquels M. X... n'avait pas soulevé le moyen tiré de la prescription de l'action de la caisse et à qui les dispositions de l'article R.142-9 du Code de la sécurité sociale ne faisaient pas obligation de soulever d'office ce moyen, n'avaient pas à rechercher si les conditions de la prescription étaient réunies ;
Attendu, ensuite, que le jugement relève que M. X... a perçu 280 indemnités journalières pendant les 3 années précédant l'arrêt de travail du 6 septembre au 13 novembre 1996, qu'il devait percevoir 64 indemnités. journalières pour cette période et avait été pénalisé de 5 indemnités journalières, ce dont il résultait qu'au moment du deuxième arrêt de travail, son solde d'indemnités journalières disponible était de 11 ; qu'ayant constaté que M. X... avait perçu 78 indemnités journalières pour la période d'arrêt de travail du 17 novembre 1996 au 2 février 1997, le Tribunal a exactement décidé, sans encourir le grief du moyen, que M. X... devait rembourser l'indu correspondant ; d'où il suit que le moyen ne peut être accueilli ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;
Condamne M. X... aux dépens ;
Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile, rejette les demandes ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du dix-huit janvier deux mille cinq.