Insurer v. Specialist Physician: Reimbursement for Chemotherapy Infusion Coding Dispute

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, DEUXIEME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :

Attendu, selon le jugement attaqué, que la Caisse primaire d'assurance maladie a notifié à M. X..., médecin spécialiste en oncologie médicale, un indu pour des séances de perfusion d'une durée de vingt-quatre heures réalisées dans le cadre d'une chimiothérapie anticancéreuse, au motif que le traitement avait été partiellement réalisé en structure ambulatoire et non en hospitalisation complète ;

Sur le moyen unique, pris en sa première branche :

Attendu que la Caisse fait grief au jugement d'avoir rejeté sa demande en restitution d'indu, alors selon le moyen, que les séances de perfusion dans le cadre d'une chimiothérapie anticancéreuse ne sont prises en charge par l'assurance maladie qu'avec l'accord préalable de la Caisse ; qu'à défaut de respect des formalités de l'entente préalable, aucune prise en charge ne peut être imposée à la Caisse qui peut recouvrer les prestations versées ; qu'en l'espèce, la Caisse soutenait qu'elle n'avait reçu aucune demande d'entente préalable ; qu'en retenant l'existence d'un accord tacite de la Caisse pour débouter celle-ci de sa demande en remboursement des prestations versées, sans rechercher si les formalités de l'entente préalable avaient été respectées, le tribunal a privé sa décision de base légale au regard des articles R. 162-52 du Code de la sécurité sociale et 7 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 ;

Mais attendu qu'ayant relevé que chaque demande d'entente préalable précisait que le médecin la sollicitait en vue de dispenser un certain nombre d'actes au coefficient K30, et que les protocoles thérapeutiques précisaient la durée exacte des perfusions, soit vingt-quatre heures, le tribunal a fait ressortir que les formalités de l'entente préalable avaient été respectées ;

D'où il suit que le moyen, pris en sa première branche, n'est pas fondé ;

Mais sur les deuxième et troisième branches du moyen :

Vu les articles L. 133-4, L. 321-1 et R. 162-52 du Code de la sécurité sociale, ensemble les articles 5 et 7 des dispositions générales et l'article 3, section II, chapitre V, titre II de la nomenclature générale des actes professionnels, annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 ;

Attendu qu'il résulte de la combinaison de ces textes que les séances de perfusion dans le cadre d'une chimiothérapie anticancéreuse ne peuvent donner lieu à remboursement que dans les conditions fixées à la nomenclature générale des actes professionnels et après accomplissement de la formalité de l'entente préalable ;

Attendu que pour accueillir le recours du praticien et débouter la Caisse de sa demande, le tribunal retient que l'assentiment de la Caisse résultant du silence gardé vaut approbation de la cotation proposée par la demande d'entente préalable et qu'en l'espèce, la cotation appliquée (K30) correspond à des actes effectivement pratiqués pendant toute la durée mentionnée à l'entente préalable (24 heures) ;

Qu'en statuant ainsi, alors que la nomenclature générale des actes professionnels n'envisage le remboursement des séances de chimiothérapie anticancéreuse par perfusion que si le traitement est effectué dans le cadre d'une structure à compétence carcinologique, le remboursement des perfusions par pompes portables ou implantables étant expressément exclu, de sorte que l'organisme social est fondé à demander la répétition de la différence de cotation correspondant à la part des séances effectuées en traitement ambulatoire en dehors de la structure de soins, le Tribunal a violé les textes susvisés ;

PAR CES MOTIFS :

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 19 janvier 2004, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Besançon ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Montbéliard ;

Condamne M. X... aux dépens ;

Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile, rejette la demande de M. X..., le condamne à payer à la CPAM de Haute-Saône la somme de 2 000 euros ;

Dit que sur les diligences du Procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du vingt-quatre mai deux mille cinq.