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03-30124 Généré par l'IA

Social Security Reimbursement for Dentofacial Orthopedics Age Limit Case

Numéro de cause 03-30124
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Rejeté (Dismissed)
Frais judiciaires à la charge du recourant
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Synthèse Legislator

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The case concerns the refusal by the social security body to cover the cost of dentofacial orthopedics for a patient, as the request for prior agreement was submitted after the patient turned sixteen, which is the age limit stipulated by regulations for reimbursement, notwithstanding the lower court's decision which prioritized preparatory procedures completed before this age and attributed the delay in starting the main treatment to the practitioner. The highest court quashed the lower court's decision because it relied on irrelevant reasoning, noting that the controlling factor was the timing of the prior agreement request relative to the age limit, and therefore dismissed the claim for reimbursement.

Regeste Legislator

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L.162-9 du Code de la sécurité sociale, R.162-52 du Code de la sécurité sociale, article 627, alinéa 2, du nouveau Code de procédure civile, aux dépens devant la Cour de Cassation; Social Security Reimbursement for Dentofacial Orthopedics Age Limit Case: The highest court quashed the lower court's decision because it relied on irrelevant reasoning, noting that the controlling factor was the timing of the prior agreement request relative to the age limit, and therefore dismissed the claim for reimbursement.

Mots-clés

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assurance maladie conventions de sécurité sociale remboursement de prestations d'assurance assurance pour soins dentaires allégations de santé organe de l'assurance-maladie

Dispositions légales citées

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L.162-9 du Code de la sécurité sociale
This article, along with others, sets the condition that orthopaedic treatments must begin before the beneficiary's sixteenth birthday for health insurance coverage, which justifies the final decision to deny coverage.
R.162-52 du Code de la sécurité sociale
This article, along with others, sets the condition that orthopaedic treatments must begin before the beneficiary's sixteenth birthday for health insurance coverage, which justifies the final decision to deny coverage.
article 627, alinéa 2, du nouveau Code de procédure civile
This procedural provision was cited to justify the decision to quash the judgment without referral and apply the appropriate rule of law to end the dispute.
aux dépens devant la Cour de Cassation
This order explicitly imposes costs on the losing party for the Supreme Court proceedings.
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90-13111
Social Security Reimbursement for Orthodontic Treatment Age Limit
86-14338
Social Security Fund v. Insured Party Regarding Orthodontic Reimbursement Timeline
85-17859
Social Security Reimbursement for Orthodontic Treatment Without Prior Insurer Agreement
68-11361
Social Security Fund Reimbursement for Out-of-Criteria Orthodontic Treatment
72-11173
Fund Reimbursement for Orthodontic Treatment Age Limit

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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L.162-9 du Code de la sécurité sociale

This article, along with others, sets the condition that orthopaedic treatments must begin before the beneficiary's sixteenth birthday for health insurance coverage, which justifies the final decision to deny coverage.

R.162-52 du Code de la sécurité sociale

This article, along with others, sets the condition that orthopaedic treatments must begin before the beneficiary's sixteenth birthday for health insurance coverage, which justifies the final decision to deny coverage.

article 5 du chapitre VI du titre III de la deuxième partie de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté ministériel du 27 mars 1972

This article, along with others, sets the condition that orthopaedic treatments must begin before the beneficiary's sixteenth birthday for health insurance coverage, which justifies the final decision to deny coverage.

article 627, alinéa 2, du nouveau Code de procédure civile

This procedural provision was cited to justify the decision to quash the judgment without referral and apply the appropriate rule of law to end the dispute.

Condamne M. X... aux dépens afférents à l'instance devant les juges du fond

This order explicitly imposes costs on the losing party for the proceedings before the lower courts.

aux dépens devant la Cour de Cassation

This order explicitly imposes costs on the losing party for the Supreme Court proceedings.

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Texte complet

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, DEUXIEME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le moyen unique :

Vu les articles L.162-9 et R.162-52 du Code de la sécurité sociale, ensemble l'article 5 du chapitre VI du titre III de la deuxième partie de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté ministériel du 27 mars 1972 ;

Attendu, selon ces dispositions, que les traitements d'orthopédie dento-faciale sont pris en charge par l'assurance maladie s'ils ont fait l'objet d'un accord préalable de l'organisme social et s'ils ont été commencés avant le seizième anniversaire du bénéficiaire ;

Attendu que le 22 mai 2001, M. X... a adressé à la Caisse primaire d'assurance maladie une demande d'entente préalable pour un traitement d'orthopédie dento-faciale concernant sa fille Asmaa née le 22 février 1985 ; que la Caisse a refusé sa prise en charge ; que le tribunal des affaires de sécurité sociale a accueilli le recours de l'assuré ;

Attendu que pour décider que les soins en cause devaient être remboursés, le Tribunal énonce que la radiographie de la mâchoire et l'arrachage de molaires, réalisés par le dentiste alors que la jeune fille était âgée de 15 ans, étaient un préalable au traitement de la dysmorphose et que la circonstance que les soins aient débuté après le 16e anniversaire de la patiente était imputable au praticien et non à l'assuré ;

Qu'en statuant ainsi, par des motifs inopérants, alors qu'il relevait que la demande d'entente préalable avait été adressée à la Caisse après le 16e anniversaire de la jeune fille, le tribunal a violé les textes susvisés ;

Et attendu que conformément aux dispositions de l'article 627, alinéa 2, du nouveau Code de procédure civile, il convient de mettre fin au litige en faisant application de la règle de droit appropriée ;

PAR CES MOTIFS :

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 17 décembre 2002, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Rouen ;

DIT n'y avoir lieu à renvoi ;

Déboute M. X... de sa demande de prise en charge des soins d'orthopédie dento-faciale pour sa fille Asmaa ;

Condamne M. X... aux dépens afférents à l'instance devant les juges du fond et aux dépens devant la Cour de Cassation ;

Dit que sur les diligences du Procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du quinze juin deux mille quatre.