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02-31089 Généré par l'IA

Insured vs. Health Insurance Fund: Failure to Order Medical Expert Evaluation

Numéro de cause 02-31089
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Admis (Allowed)
Frais judiciaires partagés
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Synthèse Legislator

Généré par l'IA

An insured individual sought daily sickness benefits following maternity leave, which the health insurance fund refused, asserting no physical incapacity to return to work, leading the social security tribunal to rule in favor of the insured. The appellate court overturned this ruling because the tribunal failed to order a medical expert evaluation, as mandated by law when a dispute concerns the medical condition and professional aptitude of the insured, despite the tribunal relying on medical certificates to support its decision regarding the insured's incapacity.

Regeste Legislator

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article R.142-1 du Code de la sécurité sociale, article L.141-1 du Code de la sécurité sociale; Insured vs. Health Insurance Fund: Failure to Order Medical Expert Evaluation: The appellate court overturned this ruling because the tribunal failed to order a medical expert evaluation, as mandated by law when a dispute concerns the medical condition and professional aptitude of the insured, despite the tribunal relying on medical certificates to support its decision regarding the insured's incapacity.

Mots-clés

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assurance maladie assurance-maternité caisses d'assurance-maladie litige d'assurances sociales incapacité de travail prestations d'invalidité de l'assuré

Dispositions légales citées

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article R.142-1 du Code de la sécurité sociale
codedelasécuritésociale
article L.141-1 du Code de la sécurité sociale
Cited as the article whose mandatory expertise procedure was not implemented by the Tribunal in a dispute involving a medical difficulty.
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87-15853
Social Security Fund v. Insured Person (Sickness Benefits Dispute)
JURITEXT000006968778
Insured Person v. Social Security Fund (Sickness Benefits Continuation)
77-15295
Insured's Failure to Attend Medical Exam During Sick Leave
91-13752
Insurance Fund v. Insured Person (Absence During Sick Leave Investigation)
06-11039
Insured Refusal to Attend Expert Medical Examination Justifies Benefit Suspension

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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articles L.141-1, L.141-2 et R.142-24-1 du Code de la sécurité sociale

These articles were violated because the Tribunal failed to order the medical expertise provided for in Article L.141-1 when the dispute involved a medical difficulty regarding the insured person's condition.

article L.141-1 du Code de la sécurité sociale

Cited as the article whose mandatory expertise procedure was not implemented by the Tribunal in a dispute involving a medical difficulty.

Condamne Mme X... et la Direction régionale des affaires sanitaires et sociales de Rennes aux dépens

This is the order imposing costs for the proceedings before the Court of Cassation.

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Texte complet

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, DEUXIEME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :

Attendu que Mme X... s'est vu prescrire un arrêt de travail, à l'issue de son congé de maternité ; que la caisse primaire d'assurance maladie, estimant que l'assurée ne se trouvait pas dans l'incapacité physique de reprendre son travail, a refusé de lui verser les indemnités journalières ; que le tribunal des affaires de sécurité sociale a accueilli la contestation de Mme X... ;

Sur le moyen unique, pris en sa seconde branche :

Attendu qu'il est fait grief au jugement attaqué d'avoir déclaré recevable l'action de l'assurée alors, selon le moyen, que l'invocation d'un état pathologique était postérieure à la saisine de la commission de recours amiable, laquelle n'avait eu à connaître que d'une demande d'indemnisation au titre de l'allaitement; qu'en accueillant néanmoins la demande de Mme X..., le Tribunal avait violé l'article R.142-1 du Code de la sécurité sociale ;

Mais attendu que la lettre de saisine de la commission de recours amiable, ainsi que la décision de celle-ci font état des motifs pathologiques, distincts de l'allaitement, invoqués par l'assurée, de sorte que le moyen manque en fait ;

Mais sur la première branche du moyen unique :

Vu les articles L.141-1, L.141-2 et R.142-24-1 du Code de la sécurité sociale ;

Attendu que pour condamner la Caisse au paiement des indemnités journalières, le Tribunal énonce qu'il résulte des certificats médicaux produits par l'assurée que celle-ci n'était pas apte à exercer son activité professionnelle ; qu'en statuant ainsi, alors que le différend faisait apparaître une difficulté d'ordre médical relative à l'état de l'assurée, le Tribunal, qui n'a pas mis en oeuvre l'expertise prévue à l'article L.141-1 du Code de la sécurité sociale a violé les textes susvisés ;

PAR CES MOTIFS :

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 25 septembre 2002, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Saint-Brieuc ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Rennes ;

Condamne Mme X... et la Direction régionale des affaires sanitaires et sociales de Rennes aux dépens ;

Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du deux mars deux mille quatre.