Social Security Coverage for Orthopedics Beyond Age Limit Based on Administrative Error
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe High Court overturned a ruling that mandated social security coverage for a second semester of dentofacial orthopedics for an insured person over sixteen, despite the initial approval being for only one semester and the relevant regulation limiting coverage to treatments started before the sixteenth birthday. The lower court wrongly provided exceptional coverage based on the insured being misled by an initial administrative error, whereas the social security entity cannot be held responsible for treatments for which the required prior agreement had been denied under the applicable legislation concerning the conditions for benefit attribution.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle L. 321-1 du Code de la sécurité sociale, article 627, alinéa 2, du nouveau Code de procédure civile, Article 700 du nouveau Code de procédure civile; Social Security Coverage for Orthopedics Beyond Age Limit Based on Administrative Error: The lower court wrongly provided exceptional coverage based on the insured being misled by an initial administrative error, whereas the social security entity cannot be held responsible for treatments for which the required prior agreement had been denied under the applicable legislation concerning the conditions for benefit attribution.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThis article, along with others, formed the basis for the Court's decision to overturn the lower court's ruling regarding the coverage of medical acts.
This article established the conditionality of insurance coverage based on prior approval from the medical controller.
This article limited the responsibility of health insurance for dentofacial orthopedics to treatments started before the age of sixteen.
Cited as the procedural basis allowing the Court of Cassation to apply the appropriate rule of law after quashing the judgment.
Cited in the dispositive regarding the rejection of the request for costs (legal fees) made by the CPAM.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, DEUXIEME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le moyen unique, pris en ses première et troisième branches :
Vu l'article L. 321-1 du Code de la sécurité sociale, ensemble l'article 7 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté ministériel du 27 mars 1972, ainsi que l'article 5 du chapitre VI du titre III de la deuxième partie de cette même nomenclature ;
Attendu qu'il résulte du deuxième de ces textes que la Caisse d'assurance maladie ne participe aux frais résultant de certains actes que si, après avis du contrôle médical, elle a préalablement accepté de les prendre en charge sous réserve que l'assuré remplisse les conditions légales d'attribution des prestations ; que selon le dernier texte visé, en matière d'orthopédie dento--faciale, la responsabilité de l'assurance maladie est limitée aux traitements commencés avant le seizième anniversaire ;
Attendu que Mlle X..., alors qu'elle était âgée de plus de seize ans, a bénéficié d'une entente préalable de la CPAM du Val-de-Marne pour un semestre d'orthopédie dento-faciale ; que la Caisse de sa nouvelle résidence a réglé les soins correspondants, mais a refusé son consentement à un second semestre de traitement ; que le tribunal des affaires de sécurité sociale a accueilli la contestation de l'assurée ;
Attendu que pour décider que l'assurance maladie devait prendre en charge, les actes litigieux, le jugement énonce que la décision erronée de la Caisse du Val-de-Marne avait incité l'intéressée à entreprendre un long traitement en méconnaissance de cause, de sorte qu'à titre exceptionnel il y avait lieu de faire droit à la demande ; qu'en statuant ainsi alors que l'organisme social ne pouvait être tenu de prendre en charge des soins pour lesquels la demande d'entente préalable avait été rejetée, le tribunal a violé les textes susvisés ;
Vu l'article 627, alinéa 2, du nouveau Code de procédure civile ;
Attendu que les faits souverainement constatés et appréciés par les juges du fond permettent à la Cour de cassation d'appliquer la règle de droit appropriée ;
PAR CES MOTIFS et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres branches du moyen,
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 28 mai 2002, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Melun ;
DIT n'y avoir lieu à renvoi ;
Déboute Mlle X... de sa contestation ;
Condamne Mlle X... aux dépens ;
Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile, rejette la demande de la CPAM de Seine-et-Marne ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du vingt-trois mars deux mille quatre.