Legislator Jurisprudence & Législation
DE FR IT EN
Analyser dans Legislator
02-31064 Généré par l'IA

Health Insurance Fund v. Medical Practitioners (Non-Listed Procedures Reimbursement)

Numéro de cause 02-31064
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Rejeté (Dismissed)
Frais judiciaires à la charge du recourant
Ouvrir la source officielle Version Markdown lisible par machine (.md)

Synthèse Legislator

Généré par l'IA

Three medical practitioners performed non-listed gastroplasties without obtaining prior approval, leading the health insurance fund to seek reimbursement of paid benefits. The social security tribunal initially sided with the practitioners based on an expert report, setting a specific billing code for the procedures. However, the Court of Cassation quashed the lower court's decision, reasoning that the assimilation and reimbursement of non-listed medical acts are strictly conditional upon a favorable opinion from medical control and prior agreement from the insurance fund, and the tribunal exceeded its authority by substituting itself for the social security body to order such coverage.

Regeste Legislator

Généré par l'IA

article R.162-52 du Code de la sécurité sociale, article 627, alinéa 2, du nouveau Code de procédure civile, Déboute Mme Z... ainsi que MM. X... et Y... de leur recours; Health Insurance Fund v. Medical Practitioners (Non-Listed Procedures Reimbursement): The social security tribunal initially sided with the practitioners based on an expert report, setting a specific billing code for the procedures. However, the Court of Cassation quashed the lower court's decision, reasoning that the assimilation and reimbursement of non-listed medical acts are strictly conditional upon a favorable opinion from medical control and prior agreement from the insurance fund, and the tribunal exceeded its authority by substituting itself for the social security body to order such coverage.

Mots-clés

Généré par l'IA
caisses d'assurance-maladie assurance maladie médecin praticien expertise médicale conventions de sécurité sociale remboursement à l'assuré

Dispositions légales citées

Généré par l'IA
article R.162-52 du Code de la sécurité sociale
Cited alongside other articles as the basis for finding that the lower court incorrectly ordered reimbursement without the required medical control opinion and prior agreement from the social security body.
article 627, alinéa 2, du nouveau Code de procédure civile
Applied by the Court of Cassation to apply the appropriate rule of law and rule on the merits without referral after quashing the lower court's decision.
Déboute Mme Z... ainsi que MM. X... et Y... de leur recours
This is part of the dispositive ordering the dismissal of the practitioners' appeal.
Généré par l'IA
95-18244
Insurance Reimbursement for Unlisted Medical Procedure
96-13262
Physical Therapist Reimbursement Dispute: Assimilation of Unlisted Medical Acts
92-16348
Social Security Reimbursement for Non-Approved Medical Consultation
04-30152
Health Insurance Fund Reimbursement Dispute Requiring Medical Expertise
95-17243
Social Security Fund v. Gastroenterologist (Multiple Procedure Reimbursement)

Questions juridiques clés extraites par Legislator

Généré par l'IA
Article R.162-52 du Code de la sécurité sociale

Cited alongside other articles as the basis for finding that the lower court incorrectly ordered reimbursement without the required medical control opinion and prior agreement from the social security body.

articles 4 et 7 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972

Cited as the legal framework governing the classification and reimbursement of medical acts, which the lower court violated by improperly assigning a code to the disputed procedures.

article 627, alinéa 2, du nouveau Code de procédure civile

Applied by the Court of Cassation to apply the appropriate rule of law and rule on the merits without referral after quashing the lower court's decision.

Déboute Mme Z... ainsi que MM. X... et Y... de leur recours

This is part of the dispositive ordering the dismissal of the practitioners' appeal.

Condamne MM. X... et Y... et Mme Z... aux dépens y compris ceux devant les juges du fond

This order imposes the costs of the proceedings on the parties.

Vous souhaitez savoir comment cet arrêt s'applique à votre dossier ?

Analysez cette décision avec la législation fédérale, le droit cantonal, la doctrine et la jurisprudence subséquente dans Legislator AI.

Ouvrir dans Legislator →

Texte complet

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, DEUXIEME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :

Attendu que M. X..., chirurgien, a pratiqué, avec le concours de M. Y... et de Mme Z..., anesthésistes, trois gastroplasties, actes non inscrits à la nomenclature, sans observer la formalité de l'entente préalable ; que la caisse primaire d'assurance maladie a poursuivi, par l'émission de contraintes, la répétition des remboursements correspondants ; que sur opposition des praticiens, le tribunal des affaires de sécurité sociale a ordonné une consultation, au vu de laquelle, il a décidé que les actes litigieux devaient être pris en charge par l'organisme social ;

Sur le second moyen, pris en sa première branche :

Vu l'article R.162-52 du Code de la sécurité sociale, ensemble les articles 4 et 7 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 ;

Attendu que pour accueillir le recours des praticiens, le jugement au fond énonce qu'il convient de se conformer au rapport de l'expert et de coter KCC 150 les interventions litigieuses ; qu'en statuant ainsi, alors que le remboursement par assimilation d'actes ne figurant pas à la nomenclature est subordonné à l'avis favorable du contrôle médical et à l'accord préalable de la Caisse, le Tribunal, qui ne pouvait se substituer à l'organisme social pour ordonner une telle prise en charge, a violé les textes susvisés ;

Et attendu que les faits souverainement constatés et appréciés par les juges du fond permettent à la Cour de Cassation d'appliquer la règle de droit appropriée, conformément aux dispositions de l'article 627, alinéa 2, du nouveau Code de procédure civile ;

PAR CES MOTIFS, sans qu'il y ait lieu de statuer sur la seconde branche du second moyen :

PAR CES MOTIFS :

CASSE ET ANNULE, en toutes ses dispositions, les jugements rendus les 24 janvier 2002 et 19 septembre 2002, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Roanne ;

DIT n'y avoir lieu à renvoi ;

Déboute Mme Z... ainsi que MM. X... et Y... de leur recours ;

Condamne MM. X... et Y... et Mme Z... aux dépens y compris ceux devant les juges du fond ;

Dit que sur les diligences du Procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite des jugements cassés ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du deux mars deux mille quatre.