Legislator Jurisprudence & Législation
DE FR IT EN
Analyser dans Legislator
01-21279 Généré par l'IA

Social Security Reimbursement for External Speech Therapy vs. Center Flat Rate

Numéro de cause 01-21279
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Rejeté (Dismissed)
Frais judiciaires à la charge de l'autorité
Ouvrir la source officielle Version Markdown lisible par machine (.md)

Synthèse Legislator

Généré par l'IA

A social security fund refused to reimburse the cost of speech therapy sessions for a child placed in a medico-psycho-pedagogical center, arguing that the center's daily flat-rate payment covered all necessary care, even if provided externally. The court rejected the fund's appeal, reasoning that an insured person is entitled to reimbursement for expenses incurred based on a prescription from their treating physician, especially when the external care was provided without objection from the placement center, leaving open the possibility for the fund to seek repayment from the center if necessary.

Regeste Legislator

Généré par l'IA

article L.162-24-1 du Code de la sécurité sociale, article 1134 du Code civil, Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile; Social Security Reimbursement for External Speech Therapy vs. Center Flat Rate: The court rejected the fund's appeal, reasoning that an insured person is entitled to reimbursement for expenses incurred based on a prescription from their treating physician, especially when the external care was provided without objection from the placement center, leaving open the possibility for the fund to seek repayment from the center if necessary.

Mots-clés

Généré par l'IA
caisse de compensation remboursement de frais placement de l'enfant constitution de sûretés prise en charge de la psychothérapie assurance maladie

Dispositions légales citées

Généré par l'IA
article L.162-24-1 du Code de la sécurité sociale
par un orthophoniste libéral du 13 octobre 1999 au 25 février 2000, période au cours de laquelle l'enfant était placé au centre "Gaston Berger", le Tribunal a violé l'article L.162-24-1 du Code de la sécurité sociale ;
article 1134 du Code civil
qu'en décidant que le tarif de remboursement fixé par ladite convention est un forfait de séance, le Tribunal a dénaturé les termes clairs et précis de ce document et ainsi violé l'article 1134 du Code civil ;
Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile
Cited in the dispositive to rule on the request for indemnity regarding Article 700.
Généré par l'IA
02-20850
Social Security Fund Reimbursement Action Against Therapist and Father Upheld
90-21256
Health Insurance Fund v. Parent Regarding Speech Therapy Reimbursement
95-18913
Social Security Reimbursement for Out-of-Town Physical Therapy
99-15408
Medical Institute Reimbursement for Speech Therapy Costs
91-21752
Social Security Fund Silence Implies Approval for Ongoing Treatment, Not Future Services

Questions juridiques clés extraites par Legislator

Généré par l'IA
Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile

Cited in the dispositive to rule on the request for indemnity regarding Article 700.

Vous souhaitez savoir comment cet arrêt s'applique à votre dossier ?

Analysez cette décision avec la législation fédérale, le droit cantonal, la doctrine et la jurisprudence subséquente dans Legislator AI.

Ouvrir dans Legislator →

Texte complet

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le moyen unique, pris en ses trois branches :

Attendu que la caisse primaire d'assurance maladie a accordé à Mme X... la prise en charge du placement de sa fille au centre médico-psycho-pédagogique "Gaston Berger" du 15 mai 1999 au 30 juin 2000 ; que du 13 octobre 1999 au 26 février 2000 l'enfant a bénéficié de séances d'orthophonie dispensées hors de l'établissement, dont la Caisse a refusé le remboursement ; que le tribunal des affaires de sécurité sociale (Nanterre, 21 juin 2001) a accueilli le recours de l'assurée ;

Attendu que la Caisse fait grief au jugement attaqué d'avoir ainsi statué, alors, selon le moyen :

1 / que le forfait versé par la Caisse à l'établissement médico-psycho-pédagogique incluait, pendant sa période d'application, tous les soins nécessités par l'affection ayant motivé la prise en charge de l'enfant au sein de l'établissement, y compris lorsqu'ils sont pratiqués en dehors de celui-ci et prescrits par un médecin extérieur ; qu'en décidant, en l'espèce, que la Caisse prendra en charge, en sus du forfait journalier, les soins dispensés à Constance X... par un orthophoniste libéral du 13 octobre 1999 au 25 février 2000, période au cours de laquelle l'enfant était placé au centre "Gaston Berger", le Tribunal a violé l'article L.162-24-1 du Code de la sécurité sociale ;

2 / que l'article F de la convention conclue le 3 mai 1974 entre la CRAM de Paris et le Centre prévoit que le tarif de ce dernier est déterminé sous forme de forfait journalier de séance par consultant ;

qu'en décidant que le tarif de remboursement fixé par ladite convention est un forfait de séance, le Tribunal a dénaturé les termes clairs et précis de ce document et ainsi violé l'article 1134 du Code civil ;

3 / que la règle de la plus stricte économie prescrite par les textes régissant l'assurance maladie ne peut être invoquée pour contraindre un organisme à verser des prestations en dehors des cas prévus par la législation et la réglementation en vigueur ; qu'en décidant, en l'espèce, que prise en charge par le CMPP notamment pour la psychomotricité et, deux fois par semaine, en orthophonie de ville, le coût total incombant à la Caisse est inférieur à celui qu'elle supporterait si l'enfant allait trois fois par semaine au CMPP, le Tribunal a violé ensemble les articles L.162-20, L.162-24-1, L.313-1 et L.321-1 du Code de la sécurité sociale ;

Mais attendu que l'assuré peut prétendre au remboursement des dépenses qu'il a effectuées sur prescription de son médecin traitant ;

que le Tribunal ayant fait ressortir que les séances d'orthophonie litigieuses avaient été réalisées en exécution d'une telle prescription et sans opposition du Centre médico-pédagogique, en a déduit à bon droit que Mme X... pouvait prétendre à leur remboursement, sauf la possibilité, pour la Caisse d'en demander la répétition à l'établissement ;

que le moyen ne peut être accueilli en aucune de ses branches ;

PAR CES MOTIFS :

REJETTE le pourvoi ;

Condamne la Caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine aux dépens ;

Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile, constate le désistement de cette demande en date du 22 avril 2002 ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par le président en son audience publique du vingt-cinq mars deux mille trois.