Sickness Insurance Fund v. Parents Regarding Neuro-Psychiatrist Fees Coverage

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le moyen unique, pris en ses quatre branches :

Attendu que les parents de M. X..., hospitalisé dans le service de psychiatrie générale d'une clinique du 10 avril au 26 juillet 1996 ont sollicité des consultations d'un neuro psychiatre ; que la Caisse primaire d'assurance maladie a refusé de prendre en charge les honoraires de ce médecin extérieur à la clinique ; qu'après expertise médicale technique, le tribunal des affaires de sécurité sociale (Rennes, 31 mai 2001) a accueilli le recours des époux X... ;

Attendu que la Caisse fait grief au tribunal d'avoir ainsi statué, alors, selon le moyen :

1 / que la cotation des consultations dispensées par un praticien agissant à titre de consultant n'est possible que si ce dernier a examiné le patient en présence du médecin traitant ou à sa demande et s'il ne lui a pas donné de soins continus ; qu'en l'espèce, la Caisse primaire d'assurance maladie d'Ille-et-Vilaine faisait valoir "non seulement que les feuilles de soins établies par le docteur Y... ne portaient pas la mention à la demande du médecin traitant le malade, mais encore qu'il ressortait des précisions fournies par l'expert que le docteur Y... assurait un véritable suivi du malade" ; qu'en se bornant à relever qu'il résultait du rapport de l'expert que l'intervention du docteur Y... était rendue nécessaire par l'état de santé du patient et par la confiance qu'il inspirait à ce dernier, sans rechercher si les consultations du docteur Y... avaient été réalisées à la demande du médecin traitant ou en sa présence et si le suivi du patient était bien abandonné à ce dernier, le tribunal a privé sa décision de base légale au regard de l'article 18 de la nomenclature générale des actes professionnels ;

2 / que les consultations dispensées par un praticien agissant à titre de consultant ne peuvent être prises en charge qu'en cas de pathologie ou de complication n'entrant pas dans le champ d'activité habituel de l'établissement dans lequel le patient est admis ; qu'en se fondant sur la nécessité de l'intervention du docteur Y... à raison de l'état de santé du patient et de la confiance que celui-ci plaçait dans le praticien, sans rechercher si le patient présentait une pathologie n'entrant pas dans le champ d'activité habituel de l'établissement de santé dans lequel il était hospitalisé, le tribunal a privé sa décision de base légale au regard de l'article 18 de la nomenclature générale des actes professionnels et la circulaire ENSM n° 5192/89 du 8 novembre 1989 ;

3 / que la Caisse faisait valoir que l'acte dispensé par un praticien extérieur ne peut donner lieu à une cotation en sus de la cotation unique C 1, prévue pour l'ensemble des actes médicaux dispensés au patient hospitalisé dans une maison de santé pour maladies mentales, que si l'établissement n'est pas autorisé à traiter l'affection dont est atteint le malade ou en cas de complication inhabituelle nécessitant le recours à un praticien doté de compétences n'appartenant pas aux praticiens de l'établissement ; qu'elle ajoutait qu'il résultait du propre rapport de l'expert que des psychiatres de l'établissement étaient tout aussi qualifiés que le docteur Y... pour prescrire les médicaments nécessaires; qu'en se bornant à énoncer que l'intervention du docteur Y... se justifiait par l'état de santé du patient et par la confiance qu'il inspirait à ce dernier, sans rechercher comme elle y était expressément invitée si ce praticien disposait de compétences dont ne justifiaient pas les praticiens de l'établissement de santé ou si l'établissement n'était pas autorisé à traiter l'affection du malade, le tribunal a privé sa décision de base légale au regard de l'article 20 de la nomenclature générale des actes professionnels ;

4 / qu'en tout état de cause, la consultation délivrée par un médecin conventionné ne peut être remboursée que sur la base du tarif conventionnel fixé par arrêté ministériel ; que l'avenant n° 5 à la Convention nationale des médecins en date du 3 mars 1995, applicable à l'espèce, prévoyait un tarif de 225 francs pour chaque acte coté CNPSY ;

qu'en l'espèce, il était constant que le docteur Y... avait facturé 23 actes CNPSY pour le suivi de Edouard X..., qui ne pouvaient donc donner lieu qu'à un remboursement maximum de 23 x 225 = 5 175 francs ; qu'en ordonnant à la Caisse primaire d'assurance maladie d'Ille-et-Vilaine de rembourser aux époux X... la somme de 23 x 800 = 18 400 francs, correspondant au montant total des facturations, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé les articles L. 162-5 et L. 162-6 du Code de la sécurité sociale et l'avenant n° 5 du 3 mars 1995 à la Convention nationale des médecins ;

Mais attendu que sans encourir les griefs du moyen, le tribunal qui relève que selon les conclusions claires et précises de l'expert technique, lesquelles s'imposaient aux parties, l'état de santé de M. X... nécessitait l'intervention d'un médecin consultant ainsi que prévu à l'article 18 de la nomenclature, justifie légalement sa décision ;

que le moyen n'est fondé en aucune de ses trois premières branches et qu'en sa quatrième branche, il est nouveau et mélangé de droit et de fait, et à ce titre irrecevable ;

PAR CES MOTIFS :

REJETTE le pourvoi ;

Condamne la CPAM d'Ille-et-Vilaine aux dépens ;

Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile, rejette les demandes des époux X... et de la CPAM d'Ille-et-Vilaine ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par le président en son audience publique du treize février deux mille trois.