Private Clinic Reimbursement Dispute Under Transitional Authorization Provisions

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le moyen unique pris en ses trois branches :

Attendu qu'après avoir été autorisée par arrêté préfectoral du 30 octobre 1991 à créer dans son établissement une structure d'hôpital de jour, notamment en gynécologie - obstétrique, la société Polyclinique Bordeaux - Nord Aquitaine (la polyclinique) s'est vu refuser par la caisse primaire d'assurance maladie, la prise en charge, sur la base du forfait journalier conventionnel, des hospitalisations intervenues dans ce service entre le 12 janvier 1995 et le 22 mars 1995 ; que la cour d'appel (Bordeaux (17 mai 2001) a accueilli le recours de cet établissement de soins ;

Attendu que la caisse primaire d'assurance maladie fait grief à l'arrêt d'avoir statué ainsi, alors, selon le moyen :

1 ) qu'il résulte de son article 1er que l'arrêté préfectoral du 30 octobre 1991 a délivré à la Polyclinique l'autorisation mentionnée à l'article 31 de la loi du 31 décembre 1970 ; que ces dispositions légales demeurent applicables, aux termes de l'article 34 de la loi du 31 juillet 1991, jusqu'à l'entrée en vigueur des dispositions correspondantes prévues par cette loi ; que selon l'article 25 de la loi du 31 juillet 1991, les établissements qui à la date de publication du décret pris pour l'application du 7ème alinea de l'article L. 712-2 du Code de la santé publique, soit le 8 octobre 1992, exercent avec ou sans autorisation antérieure, les activités définies par ce décret, au nombre desquelles figure l'hospitalisation à temps partiel de jour, doivent demander l'autorisation prévue à l'article L. 712-8 de ce code, les demandeurs pouvant poursuivre leur activité à compter de cette demande, jusqu'à la délivrance d'une nouvelle autorisation ; qu'en énonçant que la polyclinique était autorisée à pratiquer l'hospitalisation de jour sur la période des faits litigieux, sans rechercher à quelle date l'établissement avait déposé, conformément à l'article 25 précité, la demande d'autorisation prévue par l'article L. 712-8 du Code de la santé publique, et en se référant sans autre explication à la date d'autorisation fixée par l'arrêté préfectoral du 10 avril 1997, en l'occurrence le 22 mars 1994, en dépit de la portée rétroactive de ce dernier texte, contraire au principe général de non-rétroactivité, la cour d'appel a privé sa décision de base légale ;

2 ) Qu'aux termes de l'article L. 322-1 alinea 1er du code de la sécurité sociale, la part garantie par la caisse primaire ne peut excéder le montant des frais réellement exposés ; qu'aux termes de l'article 1er de l'arrêté du ministre de la Santé du 29 juin 1978, les conventions conclues entre les établissements de soins privés et les caisses régionales d'assurance maladie doivent être conformes à la convention type annexée à l'arrêté précité ; qu'il résulte des dispositions des articles 11-I-1 et 11-II de la convention - type précitée que le remboursement des frais de séjour et de soins s'effectue sur la base d'un forfait journalier correspondant aux frais exposés, en moyenne, pendant une durée de 24 heures d'hospitalisation, ce qui exclut que les frais exposés pour une hospitalisation d'une durée inférieure puissent être remboursés par le versement dudit forfait journalier ; qu'en décidant, au contraire que la convention type n'écartait pas la prise en charge des hospitalisations de jour, c'est à dire celles ne donnant pas lieu à hébergement, pour les frais de séjour et de soins, la cour d'appel a violé par fausse interprétation les dispositions de l'article L. 322-1, alinea 1er du Code de la sécurité sociale et 11-I-1 et 11-II de la convention-type annexée à l'arrêté du ministre de la Santé du 29 juin 1978 ;

3 ) que lorsqu'une pratique est issue non de la loi mais d'une tolérance des organismes de sécurité sociale, ceux-ci peuvent revenir pour l'avenir sur leur doctrine antérieure ; qu'en l'espèce la lettre circulaire n° 1177/94 CNAMTS du 12 septembre 1994 recommandait aux caisses primaires de refuser tout paiement de prix de journée unique pour des hospitalisations inférieures à 24 heures et ce, quel que soit le service où les assurés sociaux étaient hospitalisés ; qu'en se fondant néanmoins sur le fait que la caisse primaire avait pris en charge de telles hospitalisations depuis 1993, la cour d'appel, qui a ainsi interdit à la caisse primaire toute modification de sa position pour l'avenir, a violé l'article L. 612-22 du Code de la sécurité sociale ;

Mais attendu que l'arrêt constate que la polyclinique n'a obtenu que le 2 septembre 1993, la délivrance du certificat de visite de conformité auquel était subordonné en application de l'article L. 712-12 du Code de la santé publique, alors en vigueur, le fonctionnement de la structure de soins litigieuse, de sorte que cette activité n'ayant pas été exercée à la date fixée par l'article 25 de la loi n° 91-748 du 31 juillet 1991, la cour d'appel qui ne s'est pas référée à la date d'autorisation fixée par l'arrêté préfectoral du 10 avril 1997, n'était pas tenue de procéder à la recherche prétendument omise ;

Et attendu qu'il ne résulte ni de l'arrêt ni de la procédure que la caisse ait soutenu devant les juges du fonds que le montant des frais réellement engagés à l'occasion des hospitalisations litigieuses était inférieur à celui du forfait journalier conventionnel ;

D'où il suit, qu'abstraction faite des motifs surabondants critiqué par sa troisième branche, le moyen qui, nouveau et mélangé de fait et de droit, est irrecevable en sa deuxième branche, ne saurait être accueilli en sa première branche ;

PAR CES MOTIFS :

REJETTE le pourvoi ;

Condamne la Caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde aux dépens ;

Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile, condamne la Caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde à payer à la Polyclinique Bordeaux-Nord Aquitaine la somme de 1 500 euros ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par le président en son audience publique du trente et un mars deux mille trois.