Social Security Overpayment Reduction Appeal Dismissed
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAAn appeal contested a social security court's decision that partially reduced the amount of overpayment claimed by a primary health insurance fund following an audit of medical acts allegedly billed in violation of the professional acts nomenclature, where the lower court had relied on an expert opinion despite the fund arguing that the acts lacked a required report according to the nomenclature's administrative rule. The Supreme Court rejected the appeal, finding that the lower court had adequately addressed the fund's arguments and that the second part of the appeal ground, concerning the alleged violation of the nomenclature rule on reporting requirements, was inadmissible because it was new and mixed fact and law.
Regeste Legislator
Généré par l'IAArticle 700 du nouveau Code de procédure civile, articles 452 et 456 du nouveau Code de procédure civile; Social Security Overpayment Reduction Appeal Dismissed: The Supreme Court rejected the appeal, finding that the lower court had adequately addressed the fund's arguments and that the second part of the appeal ground, concerning the alleged violation of the nomenclature rule on reporting requirements, was inadmissible because it was new and mixed fact and law.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThis provision was cited in the dispositive for ordering the payment of a sum by the CPAM to M. X...
These procedural articles were cited in the dispositive to specify the legal basis for the delivery of the judgment.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le moyen unique, pris en ses deux branches :
Attendu que le M. X... a contesté le reversement de la somme de 4 383,75 francs réclamée par la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) à titre d'indus à la suite d'un contrôle effectué sur des actes médicaux qui auraient été facturés en contravention avec les dispositions de la nomenclature générale des actes professionnels ; que le jugement attaqué (tribunal des affaires de sécurité sociale de Quimper, 13 novembre 2000) a déclaré M. X... partiellement fondé en son recours et réduit le montant du remboursement demandé par la Caisse, alors, selon le moyen :
1 / que les juges du contentieux de la sécurité sociale ne sont tenus de suivre l'avis donné par les experts que sur les difficultés d'ordre médical ; que le tribunal des affaires de sécurité sociale ne pouvait statuer sur l'argumentation présentée par la CPAM à propos de l'observation des dispositions de la nomenclature en disant qu'il s'agissait d'une argumentation "personnelle" qui ne pouvait prévaloir sur l'expertise ;
qu'en statuant ainsi par un motif d'ordre général et abstrait, sans examiner les contestations apportées par la Caisse, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé l'article 455 du nouveau Code de procédure civile ;
2 / que les juges du contentieux de la sécurité sociale ne peuvent suivre l'avis des experts chargés d'une mission d'expertise technique "nomenclature", si cet avis est contraire à une règle d'ordre administratif énoncée par la nomenclature ; que, selon la nomenclature générale des actes professionnels, les actes de radiodiagnostic doivent être accompagnés d'un compte-rendu, faute de quoi ils ne peuvent donner lieu à remboursement ; qu'en suivant l'avis des experts, qui avaient énoncé que la cotation des radiographies "pourraient être acceptées" (sic), quand bien même il était constant que le praticien n'avait pas accompagné ces actes d'un compte-rendu, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé l'article 1er du chapitre 1er du titre 1er de la 3e partie de la nomenclature générale des actes professionnels ;
Mais attendu que les juges du fond ont répondu aux moyens opposés par la Caisse en les écartant ;
Et attendu qu'en sa seconde branche, le moyen est nouveau et mélangé de fait et de droit ; qu'il est irrecevable ;
D'où il suit que le moyen ne peut être accueilli ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;
Condamne la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Sud Finistère aux dépens ;
Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile, condamne la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Sud Finistère à payer à M. X... la somme de 1 500 euros ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. Tredez, conseiller le plus ancien en ayant délibéré, en remplacement de M. Gougé, conformément aux articles 452 et 456 du nouveau Code de procédure civile, en son audience publique du dix octobre deux mille deux.