Stomatologist Billing Dispute Over Anesthetized Extractions

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Val-de-Marne, dont le siège est ...,

en cassation d'un jugement rendu le 4 novembre 1999 par le tribunal des affaires de sécurité sociale d'Evry, au profit de M. Alain X... Y..., demeurant ...,

défendeur à la cassation ;

La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;

LA COUR, en l'audience publique du 18 octobre 2001, où étaient présents : M. Gougé, conseiller le plus ancien faisant fonctions de président, M. Petit, conseiller référendaire rapporteur, MM. Ollier, Thavaud, Dupuis, Mme Duvernier, MM. Duffau, Tredez, conseillers, Mme Slove, conseiller référendaire, M. Bruntz, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;

Sur le rapport de M. Petit, conseiller référendaire, les observations de la SCP Gatineau, avocat de la Caisse primaire d'assurance maladie du Val-de-Marne, de la SCP Parmentier et Didier, avocat de M. Di Y..., les conclusions de M. Bruntz, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;

Sur le moyen unique ;

Attendu que M. Di Y..., médecin stomatologiste, a coté KC 40 +20+20+3 les extractions dentaires effectuées sur un patient sous anesthésie ; que la caisse primaire d'assurance maladie a retenu la cotation KC 10+10/2+6 ; que le tribunal des affaires de sécurité sociale (Evry, 4 novembre 1999), a accueilli le recours du praticien ;

Attendu que la Caisse fait grief au jugement attaqué d'avoir ainsi statué, alors, selon le moyen, que si l'entente préalable vaut approbation définitive de la cotation proposée par le praticien dans les actes soumis à entente, seul en l'espèce devait faire l'objet d'une entente préalable le principe de l'anesthésie générale ;qu'en effet les actes en cause n'étaient pas en eux-mêmes soumis à la procédure d'entente préalable ; qu'ainsi seule l'anesthésie et non les actes chirurgicaux devaient faire l'objet d'une entente préalable ; qu'en conséquence, l'accord donné par la Caisse ne concernait pas la cotation des actes chirurgicaux mais simplement l'anesthésie générale ; qu'ainsi cet accord ne pouvait valoir acceptation définitive que pour cette seule anesthésie à l'exclusion de la cotation proposée pour les actes chirurgicaux ; qu'en décidant que l'accord préalable de la CPAM valait acceptation définitive de la cotation proposée pour les actes chirurgicaux eux-mêmes, le tribunal a violé les dispositions du titre II chapitre VII de la NGAP ;

Mais attendu que le Tribunal, ayant énoncé à bon droit que les actes litigieux étaient soumis à la formalité de l'entente préalable et ayant constaté qu'ils avaient fait l'objet d'une telle demande, en a exactement déduit que l'assentiment de la Caisse, qui avait accepté de les prendre en charge, valait approbation de la cotation proposée par le praticien ; que le moyen n'est pas fondé ;

PAR CES MOTIFS :

REJETTE le pourvoi ;

Condamne la Caisse primaire d'assurance maladie du Val-de-Marne aux dépens ;

Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile, condamne la Caisse primaire d'assurance maladie du Val-de-Marne à payer à M. Di Y... la somme de 15 000 francs ou 2 286,74 euros ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par le président en son audience publique du vingt-neuf novembre deux mille un.