Social Security Fund Reimbursement for Multiple Medical Acts on Same Day
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAA medical practitioner was required by the social security fund to reimburse fees collected at the full rate for multiple medical acts billed using codes K and KE performed on the same day, based on a regulation stipulating that the second act should be billed at 50% of its coefficient. The lower court upheld the requirement, stating that the regulation did not necessitate similarity in technique, independence of the acts, identical equipment, or immediate succession, as long as the patient remained available to the practitioner. The high court quashed the lower court's decision, reasoning that by failing to specifically investigate whether the acts occurred at different times, involved different patient preparation, or required an interruption of contact between the patient and the practitioner, the lower court deprived its judgment of a legal basis.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticles R.162-52 du Code de la sécurité sociale; Social Security Fund Reimbursement for Multiple Medical Acts on Same Day: The lower court upheld the requirement, stating that the regulation did not necessitate similarity in technique, independence of the acts, identical equipment, or immediate succession, as long as the patient remained available to the practitioner. The high court quashed the lower court's decision, reasoning that by failing to specifically investigate whether the acts occurred at different times, involved different patient preparation, or required an interruption of contact between the patient and the practitioner, the lower court deprived its judgment of a legal basis.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThese articles provided the legal framework used to analyze the substance of the dispute regarding the billing of medical acts, which led to the cassation.
This is the main dispositive order, ruling to quash and annul the lower court's judgment.
This article determines which party must bear the costs of the cassation proceedings.
This article concerns the rejection of the request for indemnity under Article 700 of the CPC made by M. X...
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par M. Michel X..., demeurant ...,
en cassation d'un jugement rendu le 26 octobre 1999 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Nîmes, au profit de la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Gard, dont le siège est ... Nîmes Cedex
défenderesse à la cassation ;
Le demandeur invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;
LA COUR, en l'audience publique du 14 juin 2001, où étaient présents : M. Gougé, conseiller le plus ancien faisant fonctions de président, Mme Guilguet-Pauthe, conseiller référendaire rapporteur, MM. Ollier, Thavaud, Mme Ramoff, M. Dupuis, Mme Duvernier, M. Duffau, conseillers, M. Paul-Loubière, conseiller référendaire, M. Lyon-Caen, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;
Sur le rapport de Mme Guilguet-Pauthe, conseiller référendaire, les observations de la SCP Richard et Mandelkern, avocat de M. X..., les conclusions de M. Lyon-Caen, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Sur le moyen unique :
Vu les articles R.162-52 du Code de la sécurité sociale et 11 B de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 ;
Attendu que M. X..., médecin, a pratiqué sur plusieurs assurés sociaux, le même jour, des actes cotés en K et KE qu'il a facturés à taux plein ; que la caisse primaire d'assurance maladie, estimant qu'en application de l'article 11 B de la première partie de la nomenclature, le deuxième acte devait être noté à 50 % de son coefficient, a réclamé au praticien la restitution de l'indu correspondant ;
Attendu que pour rejeter le recours de M. X..., le Tribunal énonce que l'article 11 B n'exige pour son application, ni que les actes multiples présentent une similitude de techniques et de mise en oeuvre, ni qu'ils soient indépendants, ni qu'ils soient effectués avec des appareils identiques ou voisins, ni encore qu'ils se succèdent immédiatement dans le temps dès lors que pour leur réalisation, le patient demeure au lieu d'exercice du praticien, à la disposition de celui-ci ;
Qu'en statuant ainsi, sans rechercher concrètement si les actes litigieux avaient été effectués dans des temps différents, sur des patients préparés d'une façon différente, et si leur réalisation avait nécessité une interruption de contact entre le malade et le praticien, le Tribunal a privé sa décision de base légale ;
PAR CES MOTIFS :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 26 octobre 1999, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Nîmes ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale d'Avignon ;
Condamne la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Gard aux dépens ;
Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile, rejette la demande de M. X... ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par le président en son audience publique du dix-neuf juillet deux mille un.