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99-13763 Généré par l'IA

Healthcare Organization v. Primary Health Insurance Fund on Medical Supply Reimbursement

Numéro de cause 99-13763
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Rejeté (Dismissed)
Frais judiciaires à la charge du recourant
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Synthèse Legislator

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A healthcare service organization appealed a decision that required it to reimburse a primary health insurance fund for the cost of medical supplies, which the fund argued were already covered by a global flat rate payment allocated to the service for home care. The organization contended that the disputed supplies did not qualify as "small medical equipment" under the relevant decree, or that the lower court failed to establish the nature of the equipment or prove that the expenses should have been financed by the flat rate. The Court of Cassation rejected the appeal, affirming that the lower court correctly determined that the contested equipment fell under the category of "small medical equipment" whose cost was explicitly included in the fixed global forfait for home care services, thus upholding the reimbursement order.

Regeste Legislator

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article D.174-9 du Code de la sécurité sociale, Article 8 du décret n° 81-448 du 8 mai 1981, Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile; Healthcare Organization v. Primary Health Insurance Fund on Medical Supply Reimbursement: The organization contended that the disputed supplies did not qualify as "small medical equipment" under the relevant decree, or that the lower court failed to establish the nature of the equipment or prove that the expenses should have been financed by the flat rate. The Court of Cassation rejected the appeal, affirming that the lower court correctly determined that the contested equipment fell under the category of "small medical equipment" whose cost was explicitly included in the fixed global forfait for home care services, thus upholding the reimbursement order.

Mots-clés

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assurance des soins médicaux et pharmaceutiques remboursement de frais coût d'équipement soins à domicile caisse d'assurance prestations de services

Dispositions légales citées

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article D.174-9 du Code de la sécurité sociale
Cited in the second branch of the rejected appeal argument, which refers to the codification of Article 8 of the decree.
Article 8 du décret n° 81-448 du 8 mai 1981
Cited in the reasoning to establish that the cost of small medical equipment is included in the global care package, justifying the rejection of the appeal.
Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile
Applied to reject the request made by the CPAM for compensation for legal costs.
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00-16096
Health Insurance Fund v. Home Care Service (Reimbursement for Small Medical Equipment)
501219
Health Insurance Fund v. Hospital Reimbursement Dispute
19-13511
Health Insurance Fund v. Rehabilitation Clinic (Transport Reimbursement)
21-25193
Primary Health Insurance Fund v. Insured Person (Transport Reimbursement)
87-13378
Health Insurance Fund v. Ambulance Transport Reimbursement

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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Article 8 du décret n° 81-448 du 8 mai 1981

Cited in the reasoning to establish that the cost of small medical equipment is included in the global care package, justifying the rejection of the appeal.

article D.174-9 du Code de la sécurité sociale

Cited in the second branch of the rejected appeal argument, which refers to the codification of Article 8 of the decree.

Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile

Applied to reject the request made by the CPAM for compensation for legal costs.

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Texte complet

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le pourvoi formé par l'Organisation girondine de soins à domicile (OGISAD), dont le siège est ...,

en cassation d'un jugement rendu le 26 janvier 1999 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Bordeaux, au profit de la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de la Gironde, dont le siège est place de l'Europe, ...,

défenderesse à la cassation ;

La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;

LA COUR, en l'audience publique du 31 octobre 2000, où étaient présents : M. Gélineau-Larrivet, président, M. Duffau, conseiller rapporteur, MM. Gougé, Ollier, Thavaud, Mme Ramoff, M. Dupuis, Mme Duvernier, conseillers, Mme Guilguet-Pauthe, M. Leblanc, conseillers référendaires, M. de Caigny, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;

Sur le rapport de M. Duffau, conseiller, les observations de la SCP Waquet, Farge et Hazan, avocat de l'Organisation girondine de soins à domicile (OGISAD), de la SCP Lyon-Caen, Fabiani et Thiriez, avocat de la CPAM de la Gironde, les conclusions de M. de Caigny, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;

Sur le moyen unique, pris en ses trois branches :

Attendu que la Caisse primaire d'assurance maladie a réclamé à l'Organisation girondine de soins à domicile (OGISAD) le remboursement d'une somme correspondant à des frais de petit matériel médical au motif que ceux-ci étaient déjà inclus dans le forfait global alloué au service de soins à domicile ; que le tribunal des affaires de sécurité sociale (Bordeaux, 26 janvier 1999) a rejeté le recours de l'OGISAD ;

Attendu que celle-ci fait grief au Tribunal d'avoir ainsi statué, alors, selon le moyen :

1 / que l'OGISAD faisait valoir que "le petit matériel médical" visé à l'article 8 du décret du 8 mai 1981 n'avait fait l'objet d'aucune définition réglementaire, contestait que le matériel pour lequel la répétition lui était demandée, qui n'avait pas été pris en compte pour l'établissement du forfait, puisse être du petit matériel médical au sens de l'article 8 du décret, et soutenait que la Caisse n'apportait pas la preuve que les dépenses litigieuses auraient dû être financées par le forfait de soins ; que le jugement attaqué a dès lors méconnu les termes du litige et violé les articles 4 et 5 du nouveau Code de procédure civile ;

2 / que le jugement attaqué, qui ne constate nulle part la nature du matériel dont le remboursement a été contesté, et qui ne précise même pas ce qui constitue du "petit matériel médical" au sens de l'article 8 du décret du 8 mai 1981, codifié à l'article D.174-9 du Code de la sécurité sociale, est privé de base légale au regard de ce texte ;

3 / que le jugement attaqué, qui ne constate pas mieux que la répétition réclamée par la Caisse portait sur le matériel nécessaire aux seuls soins usuels, est encore dépourvu de toute base légale au regard de l'article D.174-9 du Code de la sécurité sociale ;

Mais attendu que, selon l'article 8 du décret n° 81-448 du 8 mai 1981, les frais afférents aux soins à domicile dispensés aux assurés sociaux, dont le montant est versé aux services de soins sous la forme d'un forfait global, comprennent notamment "le coût de la fourniture du petit matériel médical" ;

Et attendu qu'ayant retenu à juste titre que le matériel litigieux rentrait dans cette catégorie, le tribunal des affaires de sécurité sociale a exactement décidé, sans encourir les griefs du moyen, que le coût de ce matériel était compris dans le forfait de soins ;

D'où il suit que le moyen ne peut être accueilli en aucune de ses branches ;

PAR CES MOTIFS :

REJETTE le pourvoi ;

Condamne l'OGISAD aux dépens ;

Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile, rejette la demande de la Caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par le président en son audience publique du sept décembre deux mille.