CPAM v. Surgical Center: Implant Reimbursement and Regulatory Sticker Regularization

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Val-de-Marne, dont le siège est ...,

en cassation d'un jugement rendu le 23 juin 1999 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Paris, au profit du Centre chirurgical des peupliers, Croix-Rouge française, dont le siège est ...,

défendeur à la cassation ;

La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;

LA COUR, en l'audience publique du 1er mars 2001, où étaient présents : M. Gélineau-Larrivet, président, Mme Duvernier, conseiller rapporteur, MM. Gougé, Ollier, Thavaud, Mme Ramoff, MM. Dupuis, Duffau, conseillers, M. Petit, Mme Guilguet-Pauthe, conseillers référendaires, M. Duplat, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;

Sur le rapport de Mme Duvernier, conseiller, les observations de la SCP Gatineau, avocat de la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Val-de-Marne, de la SCP Nicolay et de Lanouvelle, avocat du Centre chirurgical des Peupliers - Croix-Rouge française, les conclusions de M. Duplat, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;

Sur le moyen unique, pris en ses deux branches :

Attendu que la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) a rejeté la demande de prise en charge d'un implant fémoral formulée par le Centre chirurgical des Peupliers-Croix-Rouge française au motif que celui-ci n'avait pas apposé sur la facture dudit implant une vignette conforme aux dispositions du Titre III Chapitre I du Tarif interministériel des prestations sanitaires (TIPS) et ne pouvait le faire ultérieurement ; que le jugement attaqué (tribunal des affaires de sécurité sociale de Paris, 23 juin 1999) a fait droit à la demande du centre chirurgical ;

Attendu que la CPAM fait grief au jugement d'avoir statué ainsi alors, selon le moyen :

1 / qu'il est prévu au Titre III Chapitre I du TIPS que la prise en charge des dispositifs médicaux implantables par les caisses primaires d'assurance maladie est subordonnée à l'apposition sur le volet de facturation adressé aux organismes de l'étiquette autocollante sur laquelle figurent les mentions réglementaires permettant d'identifier précisément le produit dont le remboursement est requis ; que ce texte ne prévoit aucune possibilité de régularisation postérieure à l'introduction de la demande initiale ; qu'en décidant, cependant, que la régularisation à laquelle a procédé le Centre chirurgical des Peupliers devait justifier la prise en charge du matériel litigieux par la CPAM, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé le texte précité ;

2 / que le fait que la demande de remboursement concernant un dispositif implantable ne soit soumise à aucun délai spécial et relève de la prescription biennale ne permet en rien d'affirmer qu'une telle demande peut faire l'objet d'une régularisation lorsqu'elle a été formulée sans que soit produite la vignette réglementaire ; que le tribunal des affaires de sécurité sociale a cependant cru pouvoir déduire de cette absence de délai spécifique qu'une régularisation consistant à produire l'étiquette réglementaire postérieurement à la demande de remboursement devait être regardée comme valable ; qu'en procédant ainsi, le tribunal des affaires de sécurité sociale s'est fondé sur des motifs inopérants et a privé sa décision de base légale au regard des dispositions du Titre III Chapitre I du Tarif interministériel des prestations sanitaires ;

Mais attendu que le tribunal a exactement relevé que si le Titre III chapitre I du Tarif interministériel des prestations sanitaires subordonne la prise en charge des dispositifs médicaux implantables par les caisses de sécurité sociale à l'apposition sur le volet de facturation adressé à ces organismes de l'étiquette détachable autocollante figurant sur le conditionnement de l'implant et contenant les mentions relatives à la désignation du produit, à son origine, à sa codification et à son coût, il n'impose en revanche aucun délai particulier pour procéder à cette formalité et en a déduit à bon droit que la demande pouvait être régularisée dans la limite de la prescription biennale ; que le moyen n'est fondé en aucune de ses branches ;

PAR CES MOTIFS :

REJETTE le pourvoi ;

Condamne la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Val-de-Marne aux dépens ;

Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile, condamne la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Val-de-Marne à payer au Centre chirurgical des Peupliers-Croix-Rouge française la somme de 8 000 francs ou 1219,59 euros ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par le président en son audience publique du vingt-six avril deux mille un.