Health Insurance Reimbursement for Travel Expenses After Transplant
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAAn insured person, who had previously received a liver transplant in a distant city, was refused reimbursement by the health insurance fund for travel expenses incurred for a follow-up examination because a medical facility closer to her residence existed where the exam could have been performed. The social security tribunal ordered reimbursement, finding that the patient had an established agreement for follow-up care with the original transplant physicians. However, the Court of Cassation quashed this decision, reasoning that reimbursement for transport over 150 kilometers requires prior agreement from the social security body, and since a medical expert report indicated that the insured's condition allowed for monitoring in the local region and use of public transport, and no agreement for coverage had been obtained since 1989, the tribunal violated the applicable social security codes.
Regeste Legislator
Généré par l'IAArticle 627, alinéa 2, du nouveau Code de procédure civile, Dit n'y avoir lieu à renvoi, REJETTE le recours de Mme X, Condamne Mme X... aux dépens; Health Insurance Reimbursement for Travel Expenses After Transplant: The social security tribunal ordered reimbursement, finding that the patient had an established agreement for follow-up care with the original transplant physicians. However, the Court of Cassation quashed this decision, reasoning that reimbursement for transport over 150 kilometers requires prior agreement from the social security body, and since a medical expert report indicated that the insured's condition allowed for monitoring in the local region and use of public transport, and no agreement for coverage had been obtained since 1989, the tribunal violated the applicable social security codes.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAApplied to justify the Court of Cassation ruling by final judgment without referral after quashing the lower court decision.
Cited as the legal basis for the breach found by the Court which led to the cassation of the judgment.
Procedural order stating that there is no need for referral back to a lower court.
Order rejecting the recourse (appeal/claim) of Mme X..., following the main decision to quash the judgment.
Order imposing costs on Mme X...
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de Lille, dont le siège est ...,
en cassation d'un jugement rendu le 16 février 1999 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Lille, au profit de Mme Francine X..., demeurant ...,
défenderesse à la cassation ;
La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;
LA COUR, en l'audience publique du 25 janvier 2001, où étaient présents : M. Gélineau-Larrivet, président, M. Petit, conseiller référendaire rapporteur, MM. Gougé, Ollier, Thavaud, Mme Ramoff, M. Dupuis, Mme Duvernier, M. Duffau, conseillers, Mme Guilguet-Pauthe, M. Leblanc, conseillers référendaires, M. de Caigny, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;
Sur le rapport de M. Petit, conseiller référendaire, les observations de la SCP Peignot et Garreau, avocat de la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de Lille, les conclusions de M. de Caigny, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Sur le moyen unique, pris en ses quatre branches :
Vu les articles L.141-1, L.141-2, L.321-1-2 , R.322-10-4 et R.322-10-6 du Code de la sécurité sociale ;
Attendu que Mme X..., domiciliée à Templeuve (Nord), a subi en 1989 une transplantation hépatique à Villejuif où elle s'est rendue en véhicule sanitaire léger le 15 septembre 1997 afin de subir un examen de contrôle ; que la caisse d'assurance maladie a refusé de prendre en charge les frais de transports au motif que l'examen pouvait être pratiqué dans un établissement plus proche de son domicile, à Lille ;
Attendu que pour condamner la Caisse à prendre en charge les frais de transport exposés par l'assurée, le Tribunal énonce essentiellement que celle-ci a bénéficié d'un accord depuis 1989 et que le suivi d'une transplantation d'organe relève des médecins l'ayant effectuée ;
Attendu, cependant, que la prise en charge des frais de transport en un lieu distant de plus de 150 kilomètres est subordonnée à l'accord préalable de l'organisme social et que l'avis technique de l'expert s'impose à l'assuré comme à la Caisse ;
D'où il suit qu'ayant relevé que l'expertise médicale technique concluait à la compatibilité de l'état de santé de Mme X... avec un suivi médical dans un établissement de la région lilloise et avec une utilisation des transports en commun, le Tribunal, qui a constaté qu'aucun accord de prise en charge par la Caisse n'avait été obtenu depuis le 16 novembre 1989, a violé les textes susvisés ;
Et attendu qu'il y a lieu de faire application des dispositions de l'article 627, alinéa 2, du nouveau Code de procédure civile ;
PAR CES MOTIFS :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 16 février 1999, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Lille ;
DIT n'y avoir lieu à renvoi ;
REJETTE le recours de Mme X... ;
Condamne Mme X... aux dépens ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par le président en son audience publique du quinze mars deux mille un.