Physical Therapist Reimbursement Dispute over Assimilated Billing Codes
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAA physical therapist sought reimbursement for rehabilitation services billed under a higher code (AMK9), but the primary health insurance fund applied a lower, assimilated code (AMK4) because the patient's condition made a full 60-minute session unlikely. The therapist contended the lower court's reasoning was hypothetical and that the fund's silence on a prior agreement request constituted approval. The Court of Cassation rejected the appeal, finding that because the prescribed acts were not explicitly listed in the nomenclature and were compensated by assimilation under a specific article, the procedural rule regarding the fund's silence on prior agreements did not apply, rendering both grounds of appeal unfounded.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle 4-1 de la nomenclature générale des actes professionnels, Condamne M. X... aux dépens; Physical Therapist Reimbursement Dispute over Assimilated Billing Codes: The therapist contended the lower court's reasoning was hypothetical and that the fund's silence on a prior agreement request constituted approval. The Court of Cassation rejected the appeal, finding that because the prescribed acts were not explicitly listed in the nomenclature and were compensated by assimilation under a specific article, the procedural rule regarding the fund's silence on prior agreements did not apply, rendering both grounds of appeal unfounded.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThis article was used to justify the application of the AMK4 rating by assimilation for the prescribed acts.
The court implicitly addressed this article by ruling that the silence of the CPAM could not be opposed to the Caisse in this case.
This article was implicitly addressed by the court when ruling on the dispute concerning the correct professional coding (AMK9 vs AMK4).
This provision concerns the order made in the dispositive regarding the payment of costs.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par M. Jean-Baptiste X..., demeurant ...,
en cassation d'un jugement rendu le 27 mai 1999 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Nantes, au profit de la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de Nantes, dont le siège est ...,
défenderesse à la cassation ;
Le demandeur invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;
LA COUR, en l'audience publique du 15 février 2001, où étaient présents : M. Gélineau-Larrivet, président, M. Petit, conseiller référendaire rapporteur, MM. Gougé, Ollier, Thavaud, Mme Ramoff, M. Dupuis, Mme Duvernier, M. Duffau, conseillers, Mme Guilguet-Pauthe, conseiller référendaire, Mme Barrairon, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;
Sur le rapport de M. Petit, conseiller référendaire, les observations de Me Ricard, avocat de M. X..., les conclusions de Mme Barrairon, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Sur le moyen unique, pris en ses deux branches :
Attendu que la caisse primaire d'assurance maladie a réclamé à M. X..., masseur kinésithérapeute, le remboursement d'une somme au titre d'actes de rééducation pour lesquels elle a retenu par assimilation la cotation AMK4, alors que l'intéressé avait fixé la cotation AMK9 sur la facturation de ses actes ; que le tribunal des affaires de sécurité sociale (Nantes, 27 mai 1999) a rejeté le recours de M. X... ;
Attendu que celui-ci fait grief au jugement attaqué d'avoir ainsi statué, alors, selon le moyen :
1 / qu'en retenant, pour écarter la cotation AMK9 sollicitée, que compte tenu de son état de santé, "il est peu probable" que la patiente ait pu supporter 60 minutes de soins continus, la visée thérapeutique étant "très vraisemblablement de l'aider à se mettre debout et à marcher", le Tribunal s'est déterminé par des motifs hypothétiques qui ne permettent pas savoir s'il a entendu statuer en fait, en droit, voire sur le plan médical, et si les séances litigieuses de "massage et rééducation des deux membres inférieurs, rééducation proprioceptive, reverticalisation et revalidation avec un déambulateur", rélèvent ou non d'une cotation AMK9 ; que le Tribunal a ainsi privé sa décision de base légale au regard de l'article 1er chapitre III titre XIV de la nomenclature générale des actes professionnels ;
2 / que le silence gardé par la Caisse sur la demande d'entente préalable vaut approbation de la cotation, proposée dans ladite demande, qu'elle soit justifiée ou erronée ; qu'en déclarant inopérante l'argumentation de M. X... relative au défaut de réponse de la Caisse dans les 10 jours de sa demande d'entente préalable, en raison du caractère erroné de sa demande de cotation, le Tribunal a violé l'article 7 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels ;
Mais attendu qu'abstraction faite du motif erroné mais surabondant critiqué par la première branche du moyen, le Tribunal, qui a fait ressortir que les actes prescrits, non inscrits à la nomenclature, avaient été pris en charge selon la cotation AMK4, par assimilation à des actes inscrits, en application de l'article 4-1 de la nomenclature générale des actes professionnels, en a exactement déduit que le défaut de réponse dans les dix jours, non applicable en l'espèce, ne pouvait être opposé à la Caisse ; que le moyen n'est fondé en aucune de ses deux branches ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;
Condamne M. X... aux dépens ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par le président en son audience publique du cinq avril deux mille un.