Social Security Reimbursement Limited by Local Care Availability Despite Physician's Transfer Decision
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAAn insured person sought reimbursement for hospitalization costs incurred in Paris, but the relevant social security fund limited coverage based on the rates of a hospital in a different city, asserting that equivalent care was available there. The lower court ruled in favor of the insured, reasoning that the transfer to Paris was initiated by the treating physician, despite a medical expert concluding that the necessary care could have been provided at the initially designated facility. The Supreme Court overturned the lower court's decision, holding that by disregarding the expert's binding conclusion that care was available at the local facility, the tribunal failed to apply the relevant social security provisions concerning the required location for reimbursed care.
Regeste Legislator
Généré par l'IAL. 141-1, L. 141-2 et R. 162-21 du Code de la sécurité sociale, article 627, alinéa 2, du nouveau Code de procédure civile, article 700 du nouveau Code de procédure civile; Social Security Reimbursement Limited by Local Care Availability Despite Physician's Transfer Decision: The lower court ruled in favor of the insured, reasoning that the transfer to Paris was initiated by the treating physician, despite a medical expert concluding that the necessary care could have been provided at the initially designated facility. The Supreme Court overturned the lower court's decision, holding that by disregarding the expert's binding conclusion that care was available at the local facility, the tribunal failed to apply the relevant social security provisions concerning the required location for reimbursed care.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThese articles were cited in the reasoning leading to the finding that the lower court violated the law by not correctly applying the expert's findings regarding the place where care could be received.
This provision was cited to justify the decision to quash the judgment without referral (cassation sans renvoi).
This article was cited in the dispositive regarding the rejection of the claim made under this article.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Cher, dont le siège est ...,
en cassation d'un jugement rendu le 13 novembre 1998 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Bourges, au profit de Mme Y... Aime, demeurant ...,
défenderesse à la cassation ;
La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;
LA COUR, en l'audience publique du 18 janvier 2001, où étaient présents : M. Gélineau-Larrivet, président, M. Petit, conseiller référendaire rapporteur, MM. Gougé, Ollier, Thavaud, Mme Ramoff, M. Dupuis, Mme Duvernier, M. Duffau, conseillers, Mme Guilguet-Pauthe, M. Leblanc, conseillers référendaires, M. Duplat, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;
Sur le rapport de M. Petit, conseiller référendaire, les observations de la SCP Rouvière et Boutet, avocat de la CPAM du Cher, de Me Thouin-Palat, avocat de Mme X..., les conclusions de M. Duplat, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Sur le moyen unique :
Vu les articles L. 141-1, L. 141-2 et R. 162-21 du Code de la sécurité sociale ;
Attendu que Mme X..., domiciliée à Sancoins (Cher), a été hospitalisée du 21 au 23 août 1996 à Paris ; que la Caisse primaire d'assurance maladie a limité sa participation à la prise en charge des frais d'hospitalisation sur la base du Centre hospitalier de Clermont-Ferrand ;
Attendu que condamner la Caisse à prendre en charge les frais d'hospitalisation exposés par l'assurée, le Tribunal, statuant après expertise médicale technique, énonce essentiellement qu'il est indifférent que les soins aient pu être dispensés à Clermont-Ferrand, dès lors que le transfert de Mme X... à Paris est intervenu à l'initiative de son praticien traitant ;
Qu'en statuant ainsi tout en relevant que l'expert, dont l'avis s'imposait à l'intéressée comme à la Caisse, avait conclu que les soins pouvaient être reçus à Clermont-Ferrand, le Tribunal, qui n'a pas tiré les conséquences légales de ses constatations, a violé les textes susvisés ;
Et attendu qu'il y a lieu de faire application des dispositions de l'article 627, alinéa 2, du nouveau Code de procédure civile ;
PAR CES MOTIFS :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 13 novembre 1998, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Bourges ;
DIT n'y avoir lieu à renvoi ;
Rejette le recours de Mme X... ;
Condamne Mme X... aux dépens ;
Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile, rejette la demande de Mme X... ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par le président en son audience publique du huit mars deux mille un.