Insured Travel Reimbursement Denial Without Prior Authorization
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAAn insured person traveled by private car from their home to a hospital over 150 km away for care, but the primary health insurance fund limited reimbursement to the distance to a local hospital because the required prior authorization for non-sanitary transport over that distance was not obtained, and the insured did not claim emergency circumstances. The Court of Cassation overturned the lower court's decision that ordered the fund to cover the full travel expenses, reasoning that since the insured did not seek prior approval and did not allege urgency, the fund could not be compelled to cover the costs as per the relevant social security regulations governing prior agreements for long-distance, non-emergency transport.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle L. 321-2 du Code de la sécurité sociale, article L. 321-1, R. 322-10-4, R. 322-11, R. 322-11-3, article 627, alinéa 2, du nouveau Code de procédure civile; Insured Travel Reimbursement Denial Without Prior Authorization: The Court of Cassation overturned the lower court's decision that ordered the fund to cover the full travel expenses, reasoning that since the insured did not seek prior approval and did not allege urgency, the fund could not be compelled to cover the costs as per the relevant social security regulations governing prior agreements for long-distance, non-emergency transport.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThis article, along with others, was cited in the reasoning leading to the cassation, although the specific breach was based on the failure to follow the prior agreement procedure detailed in R. 322-11-3.
This article, along with others, was cited in the reasoning leading to the cassation, concerning the conditions for reimbursement of non-sanitary transport costs.
This article, along with others, was cited in the reasoning leading to the cassation, concerning the conditions for reimbursement of non-sanitary transport costs.
This article was explicitly cited as the basis for the rule requiring prior agreement for long-distance transport, the violation of which justified the cassation.
This procedural rule was applied by the Court to rule on the merits of the case after quashing the lower court's decision without referral.
This provision relates to the imposition of costs following the judgment.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) des Alpes-Maritimes, dont le siège est ...,
en cassation d'un jugement rendu le 9 septembre 1998 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Nice, au profit de Mme Annick X..., demeurant ...,
défenderesse à la cassation ;
La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;
LA COUR, en l'audience publique du 7 décembre 2000, où étaient présents : M. Gélineau-Larrivet, président, M. Petit, conseiller référendaire rapporteur, MM. Gougé, Ollier, Thavaud, Mme Ramoff, M. Dupuis, Mme Duvernier, M. Duffau, conseillers, Mme Guilguet-Pauthe, M. Leblanc, conseillers référendaires, M. de Caigny, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;
Sur le rapport de M. Petit, conseiller référendaire, les observations de la SCP Rouvière et Boutet, avocat de la CPAM des Alpes-Maritimes, les conclusions de M. de Caigny, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Sur le moyen unique, pris en sa première branche :
Vu les articles L. 321-1, R. 322-10-4 , R. 322-11 et R. 322-11-3 du Code de la sécurité sociale ;
Attendu, selon le dernier de ces textes, que la prise en charge des frais de transports non sanitaires de l'assuré se trouvant dans l'obligation de se déplacer pour recevoir des soins en un lieu distant de plus de 150 km est subordonnée à l'accord préalable de l'organisme qui sert les prestations, donné après avis du contrôle médical, sauf en cas d'urgence attestée par le médecin prescripteur ;
Attendu que Mme X..., domiciliée à Nice, s'est rendue en voiture particulière dans un hôpital de Lyon afin d'y recevoir des soins ; que la Caisse primaire d'assurance maladie a limité sa participation à la prise en charge des frais de transport correspondant à la distance entre son domicile et le centre hospitalier de Nice, au motif que les formalités de l'entente préalable n'avaient pas été respectées ;
Attendu que pour condamner la Caisse à prendre en charge les frais de transport exposés par l'assurée, le Tribunal énonce essentiellement que celle-ci se trouve dans les conditions prévues par les dispositions de l'article L. 321-2 du Code de la sécurité sociale ;
Qu'en statuant ainsi, alors qu'il était constant que Mme X..., qui n'invoquait pas l'urgence, s'était abstenue de solliciter l'accord préalable de la Caisse, de sorte que la prise en charge de ses frais de transport ne pouvait être imposée à la Caisse, le Tribunal a violé les textes susvisés ;
Et attendu qu'il y a lieu de faire application des dispositions de l'article 627, alinéa 2, du nouveau Code de procédure civile ;
PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres branches :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 9 septembre 1998, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Nice ;
DIT n'y avoir lieu à renvoi ;
Rejette le recours de Mme X... ;
Condamne Mme X... aux dépens ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par le président en son audience publique du premier février deux mille un.