Social Security Fund v. Surgeon (Billing Code Dispute)
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe case involved a social security fund appealing a ruling that allowed a surgeon to bill for consultations using the C2 code instead of the CS code, as the fund contended the C2 code required that any subsequent surgical act by the consultant be prescribed by the referring physician. The Court of Cassation upheld the lower court's decision, reasoning that the relevant professional nomenclature article does not mandate that a subsequent surgical intervention performed by the consultant be prescribed by the patient's treating physician; the lower court correctly found the C2 code applicable because the fund failed to prove the consultant provided continuous care without allowing the treating physician to monitor prescription compliance.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle L. 133-4 du Code de la sécurité sociale, article 18 de la nomenclature générale des actes professionnels, article 700 du nouveau Code de procédure civile; Social Security Fund v. Surgeon (Billing Code Dispute): The Court of Cassation upheld the lower court's decision, reasoning that the relevant professional nomenclature article does not mandate that a subsequent surgical intervention performed by the consultant be prescribed by the patient's treating physician; the lower court correctly found the C2 code applicable because the fund failed to prove the consultant provided continuous care without allowing the treating physician to monitor prescription compliance.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThis article was used to confirm the correct medical coding (C2) applied by the lower court, justifying the rejection of the appeal.
This article was cited alongside Article 18 of the nomenclature as part of the legal framework relevant to the dispute, even though the core justification relied on Article 18.
This article was cited in the dispositive regarding the rejection of the cost application made by the CPAM.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de la Charente, dont le siège est ...,
en cassation d'un jugement rendu le 29 juin 1999 par le tribunal des affaires de sécurité sociale d'Angoulême, au profit de M. Patrice X..., domicilié clinique Sainte-Marthe, ..., 16340 l'Isle d'Espagnac,
défendeur à la cassation ;
EN PRESENCE :
de M. le directeur régional des affaires sanitaires et sociales de Poitou-Charente, domicilié ...,
La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;
LA COUR, en l'audience publique du 14 décembre 2000, où étaient présents : M. Gélineau-Larrivet, président, M. Petit, conseiller référendaire rapporteur, MM. Gougé, Ollier, Thavaud, Mme Ramoff, M. Dupuis, Mme Duvernier, M. Duffau, conseillers, Mme Guilguet-Pauthe, M. Leblanc, conseillers référendaires, M. Kehrig, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;
Sur le rapport de M. Petit, conseiller référendaire, les observations de Me Foussard, avocat de la CPAM de la Charente, les conclusions de M. Kehrig, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Sur le moyen unique :
Attendu que M. X..., chirurgien, a coté C x 2 les consultations dispensées à divers patients ; que la Caisse primaire d'assurance maladie a demandé au praticien de lui rembourser une somme correspondant à la différence résultant de l'application à ces actes de la cotation CS qu'elle estimait applicable ; que le tribunal des affaires de sécurité sociale (Angoulême, 29 juin 1999) a accueilli le recours de l'intéressé ;
Attendu que la Caisse fait grief au jugement attaqué d'avoir ainsi statué, alors, selon le moyen, que pour bénéficier de la cotation C2 telle que prévue à l'article 18 de la nomenclature, le praticien agissant au titre de consultant ne doit pas donner au malade des soins continus, mais laisser au médecin traitant la charge de surveiller l'application de ses prescriptions ; qu'à cet égard, si le médecin consultant peut pratiquer sur le patient un acte de chirurgie, et le coter C2 par la suite, c'est à la condition qu'il se soit vu confier cet acte par le médecin traitant du patient ;
qu'au cas d'espèce, en retenant, pour condamner la CPAM à prendre en charge les actes de M. X..., comme des actes cotés C2 et non CS, qu'il importait peu que le spécialiste soit amené à effectuer une intervention chirurgicale sur le patient ultérieurement à la consultation chirurgicale, sans relever, au cas d'espèce, que cette intervention chirurgicale avait été prescrite par le médecin traitant des patients, les juges du fond ont privé leur décision de base légale au regard de l'article 18 de la nomenclature générale des actes professionnels, ensemble l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale ;
Mais attendu que le Tribunal ayant relevé que la Caisse ne rapportait pas la preuve que M. X..., agissant à titre de consultant, avait donné des soins continus à un malade sans laisser au médecin traitant la charge de surveiller l'application de leurs prescriptions, a énoncé à bon droit que les dispositions de l'article 18 de la nomenclature générale des actes professionnels n'exigent pas que l'intervention chirurgicale pratiquée par le consultant postérieurement à la consultation soit prescrite par le médecin traitant ; qu'il en a exactement déduit que la cotation C x 2 était applicable ; que le moyen n'est pas fondé ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;
Condamne la CPAM de la Charente aux dépens ;
Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile, rejette la demande de la CPAM de la Charente ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par le président en son audience publique du huit février deux mille un.