Sickness Insurance Fund v. Anesthesiologist (Coding Dispute)
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAA sickness insurance fund appealed a ruling that annulled a demand for repayment from an anesthesiologist regarding fees for pre-anesthesia consultations and subsequent procedures performed before a specific date, billed using non-standard coding; the Court of Cassation rejected the appeal, finding that the lower court's interpretation of the agreement between the fund and the practitioner, which established a waiver by the fund to claim overpayments identified prior to a final judicial decision on the coding issue, was a sovereign interpretation of the parties' common intention and thus legally sound.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle L. 133-4 du Code de la sécurité sociale, article 1134 du Code civil, REJETTE le pourvoi; Sickness Insurance Fund v. Anesthesiologist (Coding Dispute): Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par le président en son audience publique du quinze février deux mille un.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThis provision was cited in the first branch of the appellant's argument concerning the obligation to recover overpayments, which the Court implicitly rejected by upholding the lower court's decision based on contract interpretation.
These provisions were cited in the first branch of the appellant's argument regarding the proper coding of professional acts, which the Court implicitly rejected by upholding the lower court's decision.
This provision was cited in the second branch of the appellant's argument concerning the interpretation of the convention, which the Court implicitly rejected by upholding the lower court's interpretation.
This is the main order determining the outcome of the appeal.
This provision relates to the imposition of costs following the rejection of the appeal.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Morbihan, dont le siège est ...,
en cassation d'un jugement rendu le 14 juin 1999 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Vannes, au profit de M. Jean-Bernard X..., domicilié ...,
défendeur à la cassation ;
En présence de : la Direction régionale des affaires sanitaires et sociales (DRASS) de Bretagne, dont le siège est ...,
La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;
LA COUR, en l'audience publique du 20 décembre 2000, où étaient présents : M. Gougé, conseiller le plus ancien faisant fonctions de président, M. Petit, conseiller référendaire rapporteur, MM. Ollier, Thavaud, Mme Ramoff, M. Dupuis, Mme Duvernier, M. Duffau, conseillers, Mme Guilguet-Pauthe, M. Leblanc, conseillers référendaires, M. Lyon-Caen, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;
Sur le rapport de M. Petit, conseiller référendaire, les observations de Me de Nervo, avocat de la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Morbihan, de la SCP Delaporte et Briard, avocat de M. X..., les conclusions de M. Lyon-Caen, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Sur le moyen unique, pris en ses deux branches :
Attendu que la caisse primaire d'assurance maladie a adressé, le 28 avril 1998, une mise en demeure à M. X..., anesthésiste, en vue du recouvrement d'actes réalisés avant le 1er juin 1996 et dont la cotation n'était pas prévue par la nomenclature ;
que le tribunal des affaires de sécurité sociale (Vannes, 14 juin 1999) a annulé la mise en demeure ;
Attendu que la Caisse fait grief au jugement attaqué d'avoir ainsi statué, alors, selon le moyen :
1 / que les dispositions de la nomenclature générale des actes professionnels relatives aux cotations s'imposent tant aux professionnels qu'aux organismes de sécurité sociale, qui ne peuvent en aucun cas renoncer par contrat à leur obligation légale de recouvrer l'indu auprès du professionnel concerné ; qu'en posant qu'une convention pouvait avoir pour effet d'empêcher une caisse de sécurité sociale de réclamer l'indu à un médecin anesthésiste ayant coté des doubles "cs" pour ses consultations préanesthésiques et les interventions subséquentes, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale et les articles 22-2 et 22-6 de la nomenclature générale des actes professionnels ;
2 / qu'en toute hypothèse, la convention passée entre la Caisse et le praticien stipulait que la Caisse devait notifier les indus conformément à la loi, s'engageant seulement à ne pas mettre en oeuvre les procédures de recouvrement avant que le point de droit litigieux ait été tranché par une décision de justice ; qu'en faisant dire à cette convention qu'elle interdisait à la Caisse tout recouvrement d'indu pour la période antérieure à cette décision, le tribunal des affaires de sécurité sociale en a dénaturé les termes et a violé l'article 1134 du Code civil ;
Mais attendu que le Tribunal, hors toute dénaturation, a estimé, par une interprétation souveraine de la commune intention des parties, que la Caisse avait renoncé à réclamer aux praticiens le paiement d'indus constatés antérieurement à une décision judiciaire définitive relative à la cotation des consultations pré-anesthésiques ; que le moyen n'est fondé en aucune de ses deux branches ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;
Condamne la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Morbihan aux dépens ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par le président en son audience publique du quinze février deux mille un.