Social Security Fund Tacit Approval Versus Medical Advisor Opinion on Speech Therapy Reimbursement
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAAn insured party sought prior agreement from the social security fund for thirty prescribed speech therapy sessions; the fund refused this request on March 2nd, which was more than ten days after the initial submission on January 17th, leading the lower court to rule that the fund's assent was tacitly acquired due to the delay. The High Court overturned this decision regarding the unperformed sessions, reasoning that although a lack of response within ten days implies assent, the medical advisor's opinion can still dictate the coverage of subsequent treatment acts if the refusal is based on that advice and notification occurs before the acts are executed, thus limiting reimbursement to sessions performed before the notification of the refusal.
Regeste Legislator
Généré par l'IASocial Security Fund Tacit Approval Versus Medical Advisor Opinion on Speech Therapy Reimbursement: The High Court overturned this decision regarding the unperformed sessions, reasoning that although a lack of response within ten days implies assent, the medical advisor's opinion can still dictate the coverage of subsequent treatment acts if the refusal is based on that advice and notification occurs before the acts are executed, thus limiting reimbursement to sessions performed before the notification of the refusal.
Mots-clés
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThese articles were violated by the lower court's ruling concerning the tacit approval of the social security payment.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par le Directeur régional des affaires sanitaires et sociales de la Région Rhône-Alpes, domicilié ..., en cassation d'un jugement rendu le 4 février 1993 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Grenoble, dans l'affaire opposant Mme Françoise X..., demeurant ..., défenderesse à la cassation ;
à la Caisse primaire d'assurance maladie de Grenoble, dont le siège est ...,
LA COUR, composée selon l'article L. 131-6, alinéa 2, du Code de l'organisation judiciaire, en l'audience publique du 17 février 1995, où étaient présents : M. Kuhnmunch, président, Mme Kermina, conseiller référendaire, rapporteur, MM. Berthéas, Thavaud, conseillers, M. de Caigny, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;
Sur le rapport de Mme le conseiller référendaire Kermina, les conclusions de M. de Caigny, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Sur le moyen unique :
Vu les articles 7 de la première partie et 2, 2 , du chapitre II du titre IV de la deuxième partie de la nomenclature générale des actes professionnels, annexée à l'arrêté interministériel du 27 mars 1972 modifié ;
Attendu, selon les énonciations des juges du fond, que Mme X... a fait parvenir le 17 janvier 1992 à la caisse primaire d'assurance maladie une demande d'entente préalable de prise en charge de trente séances de rééducation orthophonique, cotées AMO 10, médicalement prescrites à sa fille ;
que, sur l'avis de son médecin conseil, la caisse a refusé son accord par décision du 2 mars suivant, soit plus de dix jours après la demande de l'assurée ;
Attendu que, pour accueillir le recours de l'assurée et dire que la caisse devait prendre en charge les séances de rééducation litigieuses, la décision attaquée relève que l'organisme social ayant répondu au-delà du délai de 10 jours, son assentiment à la prise en charge était réputé acquis ;
Attendu, cependant, que si faute de réponse de la caisse dans le délai de dix jours suivant l'envoi de la formule d'entente préalable, son assentiment est réputé acquis, le contrôle médical peut toujours, en pareil cas, lui donner un avis sur la prise en charge de la suite du traitement ou la poursuite des actes ;
D'où il suit qu'en statuant comme il l'a fait, alors qu'il était constant que la décision de la caisse du 2 mars 1992 avait été prise sur l'avis de son médecin-conseil, lequel s'imposait à elle pour les acte non encore exécutés à la date de notification du refus de prise en charge, en sorte que le remboursement se limitait aux séances effectuées aant cette date, le tribunal a violé les textes susvisés ;
PAR CES MOTIFS :
CASSE ET ANNULE, mais seulement du chef de condamnation de la caisse à la prise en charge des séances non encore exécutées à la date de notification de la décision du 2 mars 1992, le jugement rendu le 4 février 1993, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Grenoble ;
remet, en conséquence, quant à ce, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Valence ;
Condamne Mme X..., envers le Directeur régional des affaires sanitaires et sociales de la région Rhône-Alpes, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;
Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres du tribunal des affaires de sécurité sociale de Grenoble, en marge ou à la suite du jugement partiellement annulé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du trente mars mil neuf cent quatre-vingt-quinze.