Pediatrician Reimbursement for Medically Unjustified Double Post-Birth Consultations
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAA pediatrician was ordered to reimburse the primary health insurance fund for overpayments resulting from systematically billing two specialist consultations following births between February 1988 and March 1989, as this practice was deemed medically unjustified. The reviewing court upheld the reimbursement order, reasoning that by establishing the systematic nature of the double visits post-birth, the lower court correctly inferred the lack of medical necessity for the second consultation beyond the statutorily required examination, without improperly shifting the burden of proof to the physician to justify each visit.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle 1315 du Code civil, article 1er du décret n 73-267 du 2 mars 1973, article 1135 du Code de procédure civile, article 700 du Code de procédure civile; Pediatrician Reimbursement for Medically Unjustified Double Post-Birth Consultations: The reviewing court upheld the reimbursement order, reasoning that by establishing the systematic nature of the double visits post-birth, the lower court correctly inferred the lack of medical necessity for the second consultation beyond the statutorily required examination, without improperly shifting the burden of proof to the physician to justify each visit.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThe court used this article to justify the finding that one of the medical visits was not obligatory, supporting the decision to uphold the lower court's ruling.
Although invoked by the appellant alleging a violation, the Court implicitly confirmed the correct application of the burden of proof by stating the appellate court did not invert it, but this article is not the main ground for the final order (rejection of the appeal).
This article (implied by the context of rejecting the appeal and condemning the appellant to costs) is the procedural basis for the decision to reject the appeal.
This article (implied by the context of rejecting the appeal and condemning the appellant to costs) is the procedural basis for the decision to reject the appeal.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par Mme Lucienne X..., demeurant à Lavelanet (Ariège), ..., en cassation d'un arrêt rendu le 6 novembre 1992 par la cour d'appel de Toulouse (4e chambre sociale), au profit :
1 / de la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Ariège, dont le siège est à Foix (Ariège), 6, cours Irénée Cros,
2 / du Syndicat national des pédiatres français, dont le siège est à Paris (7e), ..., défendeurs à la cassation ;
La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;
LA COUR, en l'audience publique du 19 janvier 1995, où étaient présents : M. Kuhnmunch, président, M. Favard, conseiller rapporteur, MM. Berthéas, Pierre, Gougé, conseillers, Mme Kermina, M. Choppin Haudry de Janvry, conseillers référendaires, M. Terrail, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;
Sur le rapport de M. le conseiller Favard, les observations de la SCP Matteï-Dawance, avocat de Mme X..., de la SCP Rouvière et Boutet, avocat de la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Ariège, les conclusions de M. Terrail, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Sur le moyen unique :
Attendu, selon l'arrêt attaqué (Toulouse, 6 novembre 1992), que Mme X..., pédiatre, a effectué de façon systématique deux consultations de spécialiste à la suite des naissances survenues dans une clinique de Lavelanet, du 1er février 1988 au 23 mars 1989 ;
que cette pratique n'apparaissant pas médicalement justifiée, Mme X... a été condamnée à rembourser à la caisse primaire d'assurance maladie la somme de 16 845 francs, représentant l'indu en découlant ;
Attendu que Mme X... fait grief à l'arrêt d'avoir ainsi statué, alors, selon le moyen, qu'il appartient à la caisse primaire d'assurance maladie, refusant la cotation séparée d'un acte de pédiatrie non compris dans le forfait d'accouchement, de rapporter la preuve de ce que cet acte ne serait pas médicalement nécessité par l'état du malade ;
que, dès lors, en se déterminant par la circonstance que le médecin n'offrait pas de démontrer que chacune des visites effectuées par lui était médicalement justifiée, la cour d'appel, qui a renversé la charge de la preuve, a violé l'article 1315 du Code civil ;
Mais attendu que la cour d'appel, ayant constaté le caractère systématique des visites effectuées par le docteur X... à deux reprises dans la semaine de la naissance, a ainsi fait ressortir, sans inverser la charge de la preuve, l'absence de nécessité médicale de celui de ces actes ne correspondant pas à l'examen obligatoire dispensé dans les huit jours de la naissance en application de l'article 1er du décret n 73-267 du 2 mars 1973 ;
Qu'ainsi l'arrêt se trouve justifié, abstraction faite du motif surabondant dont fait état le moyen ;
que celui-ci ne peut donc être accueilli ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;
Condamne Mme X..., envers la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Ariège et le Syndicat national des pédiatres français, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du deux mars mil neuf cent quatre-vingt-quinze.