Social Security Fund v. Insured Person Regarding Compounded Drug Reimbursement
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAA social security fund appealed a lower court decision that ordered the reimbursement of a prescribed compounded pharmaceutical preparation to an insured person, where the lower court based its ruling on the general principle that social security should ensure appropriate care for health conditions. The high court quashed the lower court's decision because, in order to be reimbursed, a compounded preparation must meet specific legal and regulatory requirements regarding its composition, and the lower court failed to apply these requirements despite noting that they were not met in this case, further holding that a motive of equity cannot override statutory conditions for coverage.
Regeste Legislator
Généré par l'IAArticles L. 162-16 et L. 162-17 du Code de la sécurité sociale, article 12 du nouveau Code de procédure civile; Social Security Fund v. Insured Person Regarding Compounded Drug Reimbursement: The high court quashed the lower court's decision because, in order to be reimbursed, a compounded preparation must meet specific legal and regulatory requirements regarding its composition, and the lower court failed to apply these requirements despite noting that they were not met in this case, further holding that a motive of equity cannot override statutory conditions for coverage.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThese articles formed the substantive basis for the Court of Cassation's decision to quash the lower court's ruling regarding the reimbursement of a prescribed medical preparation.
This procedural article was cited in conjunction with the substantive law to establish the legal error in the challenged judgment.
This provision addresses the allocation of costs following the cassation of the judgment.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie de Metz, dont le siège est 18, ..., en cassation d'un jugement rendu le 21 avril 1993 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Metz, au profit de Mme Hélène X..., demeurant ... (Moselle), défenderesse à la cassation ;
La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;
LA COUR, en l'audience publique du 23 mars 1995, où étaient présents : M. Kuhnmunch, président, Mme Kermina, conseiller référendaire rapporteur, MM. Berthéas, Favard, Gougé, Ollier, Thavaud, conseillers, MM. Choppin Haudry de Janvry, Petit, conseillers référendaires, M. Lyon-Caen, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;
Sur le rapport de Mme le conseiller référendaire Kermina, les observations de la SCP Guiguet, Bachellier et Potier de la Varde, avocat de la Caisse primaire d'assurance maladie de Metz, les conclusions de M. Lyon-Caen, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Sur le moyen unique :
Vu les articles L. 162-16 et L. 162-17 du Code de la sécurité sociale, ensemble l'article 12 du nouveau Code de procédure civile ;
Attendu, selon les énonciations des juges du fond, que la caisse primaire d'assurance maladie a refusé d'accorder à Mme X..., assurée sociale, le remboursement d'une préparation magistrale qui lui avait été médicalement prescrite en juin 1991 ;
Attendu que, pour accueillir le recours de l'assurée, la décision attaquée énonce que le but poursuivi par la sécurité sociale est, notamment, de permettre à chacun de recevoir les soins adaptés à son état de santé, de sorte qu'en l'espèce, il y a lieu, dans l'intérêt de Mme X..., d'ordonner la prise en charge du traitement prescrit ;
Qu'en statuant ainsi, alors qu'une préparation magistrale doit, pour être remboursée, répondre à certains impératifs, notamment en sa composition, qui ne doit contenir que des produits et substances visés par l'arrêté du 12 décembre 1989 et qu'il avait relevé que tel n'est pas le cas en l'espèce, et alors qu'un motif d'équité ne saurait justifier d'imposer à la caisse une prise en charge en dehors des conditions légales et réglementaires, le Tribunal, qui n'a pas tiré les conséquences légales de ses constatations, a violé les textes susvisés ;
PAR CES MOTIFS :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 21 avril 1993, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Metz ;
remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Longwy ;
Condamne Mme X..., envers la Caisse primaire d'assurance maladie de Metz, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;
Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres du tribunal des affaires de sécurité sociale de Metz, en marge ou à la suite du jugement annulé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du dix-huit mai mil neuf cent quatre-vingt-quinze.