Health Insurance Fund v. Claimant (Medical Expertise Requirement)

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le pourvoi formé par la Caisse mutuelle régionale (CMR) de Provence, dont le siège est ... (Bouches-du-Rhône), en cassation d'un jugement rendu le 12 novembre 1992 par le tribunal des affaires de sécurité sociale d'Avignon, au profit de M. Robert X..., demeurant ... (Vaucluse), défendeur à la cassation ;

La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;

LA COUR, en l'audience publique du 23 février 1995, où étaient présents : M. Kuhnmunch, président, Mme Kermina, conseiller référendaire rapporteur, MM. Berthéas, Favard, Gougé, Ollier, Thavaud, conseillers, MM. Choppin Haudry de Janvry, Petit, conseillers référendaires, M. Terrail, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;

Sur le rapport de Mme le conseiller référendaire Kermina, les observations de la SCP Lesourd et Baudin, avocat de la CMR de Provence, les conclusions de M. Terrail, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;

Sur le moyen unique :

Vu l'article R. 142-24 du Code de la sécurité sociale ;

Attendu, selon les énonciations des juges du fond, que M. X... a sollicité de la caisse maladie régionale la prise en charge de ses frais de séjour dans un centre de gérontologie en septembre 1991 ;

que la caisse a rejeté sa demande pour un motif médical ;

que M. X..., sans avoir préalablement présenté à la caisse, dans le délai réglementaire prévu à l'article R. 141-2 du Code de la sécurité sociale, une demande d'expertise technique, a saisi la commission de recours amiable, puis le tribunal des affaires de sécurité sociale, du litige ;

Attendu que, pour accueillir le recours de M. X..., la décision attaquée énonce qu'il convient de tenir compte de son âge, de son état de santé, de ses conditions de vie, de l'hospitalisation de son épouse pendant la période concernée, enfin de la perte de son dossier qui l'a mis dans l'impossibilité de solliciter une expertise médicale dans les conditions fixées par le code de la sécurité sociale, tous ces éléments permettant d'enjoindre à la caisse de procéder au remboursement sollicité ;

Attendu, cependant, que même si M. X... n'était pas forclos pour contester la décision de la caisse, le différend, ayant pour cause une décision d'ordre médical, faisait apparaître une difficulté technique, de sorte qu'il appartenait au tribunal, conformément à l'article R. 142-24 du Code de la sécurité sociale, de prescrire la mise en oeuvre de la procédure d'expertise médicale prévue à l'article L. 141-1 du même code ;

D'où il suit qu'en statuant comme il l'a fait, le tribunal a violé le texte susvisé ;

PAR CES MOTIFS :

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 12 novembre 1992, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale d'Avignon ;

remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Nîmes ;

Condamne M. X..., envers la CMR de Provence, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;

Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres du tribunal des affaires de sécurité sociale d'Avignon, en marge ou à la suite du jugement annulé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du six avril mil neuf cent quatre-vingt-quinze.