Insurance Fund Tacit Agreement for Speech Therapy Treatment
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe social chamber of the Court of Cassation reviewed a decision where a social security tribunal ruled that an insurance fund had implicitly agreed to cover thirty prescribed speech therapy sessions because it failed to issue a refusal within the ten-day prior agreement period. The Court overturned this part of the ruling, reasoning that while tacit approval applies for non-executed acts when the ten-day response deadline is missed, the fund's medical advisor could still provide an opinion regarding the continuation of treatment, limiting reimbursement to only those sessions performed before the formal denial notification, even if that notification occurred after the initial ten-day period had expired.
Regeste Legislator
Généré par l'IAInsurance Fund Tacit Agreement for Speech Therapy Treatment: The Court overturned this part of the ruling, reasoning that while tacit approval applies for non-executed acts when the ten-day response deadline is missed, the fund's medical advisor could still provide an opinion regarding the continuation of treatment, limiting reimbursement to only those sessions performed before the formal denial notification, even if that notification occurred after the initial ten-day period had expired.
Mots-clés
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThese articles, concerning the general nomenclature of professional acts, were violated by the lower court's ruling regarding the deemed approval of the claim.
This article was explicitly cited in the operative part regarding the rejection of the request for costs under Article 700.
This provision dictates the allocation of costs following the partial cassation.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par le directeur régional des affaires sanitaires et sociales de la région Rhône-Alpes, domicilié en ses bureaux ... (3e) (Rhône), en cassation d'un jugement rendu le 4 février 1993 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Grenoble, dans l'affaire opposant :
M. Norbert X..., demeurant ... à Saint-Egrève (Isère), défendeur à la cassation ;
à
La Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de Grenoble, dont le siège est ...,
LA COUR, composée selon l'article L. 131-6, alinéa 2, du Code de l'organisation judiciaire, en l'audience publique du 17 février 1995, où étaient présents : M. Kuhnmunch, président, Mme Kermina, conseiller référendaire rapporteur, MM. Berthéas, Thavaud, conseillers, M. de Caigny, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;
Sur le rapport de Mme le conseiller référendaire Kermina, les observations de Me Baraduc-Benabent, avocat de M. X..., les conclusions de M. de Caigny, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Sur le moyen unique :
Vu les articles 7 de la première partie et 2, 2 du chapitre II du titre IV de la deuxième partie de la nomenclature générale des actes professionnels, annexée à l'arrêté interministériel du 27 mars 1972 modifié ;
Attendu, selon les énonciations des juges du fond, que M. X... a fait parvenir, le 4 juin 1992, à la caisse primaire d'assurance maladie une demande d'entente préalable de prise en charge de trente séances de rééducation orthophonique, cotées AMO 10, médicalement prescrites à sa fille ;
que, sur l'avis de son médecin-conseil, la Caisse a refusé son accord par décision du 1er juillet suivant, soit plus de dix jours après la demande de l'assuré ;
Attendu que, pour accueillir le recours de l'assuré et dire que la Caisse devait prendre en charge les séances de rééducation litigieuses, la décision attaquée relève que l'organisme social ayant répondu au-delà du délai de dix jours, son assentiment à la prise en charge était réputé acquis ;
Attendu, cependant, que si, faute de réponse de la Caisse dans le délai de dix jours suivant l'envoi de la formule d'entente préalable, son assentiment est réputé acquis, le contrôle médical peut toujours, en pareil cas, lui donner un avis sur la prise en charge de la suite du traitement ou la poursuite des actes ;
D'où il suit qu'en statuant comme il l'a fait, alors qu'il était constant que la décision de la Caisse du 1er juillet 1992 avait été prise sur l'avis de son médecin-conseil, lequel s'imposait à elle pour les actes non encore exécutés à la date de notification du refus de prise en charge, en sorte que le remboursement se limitait aux séances effectuées avant cette date, le Tribunal a violé les textes susvisés ;
Sur la demande formée au titre de l'article 700 du nouveau Code de procédure civile :
Attendu que M. X... sollicite l'octroi d'une somme de 5 000 Francs sur le fondement de ce texte ;
Mais attendu qu'il n'y a pas lieu d'accueillir cette demande ;
PAR CES MOTIFS :
CASSE ET ANNULE, mais seulement du chef de condamnation de la Caisse à la prise en charge des séances non encore exécutées à la date de notification de la décision du 1er juillet 1992, le jugement rendu le 4 février 1993, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Grenoble ;
remet, en conséquence, quant à ce, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Valence ;
REJETTE la demande présentée par M. X... au titre de l'article 700 du nouveau Code de procédure civile ;
Condamne M. X..., envers le directeur régional des affaires sanitaires et sociales de la région Rhône-Alpes, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;
Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres du tribunal des affaires de sécurité sociale de Grenoble, en marge ou à la suite du jugement partiellement annulé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du trente mars mil neuf cent quatre-vingt-quinze.