Social Security Fund Silence Implies Consent for Prior, But Not Future, Medical Treatment Steps
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAAn insured person sought prior agreement from the social security fund for thirty prescribed speech therapy sessions for his son, but the fund refused after the ten-day response period had elapsed, leading the lower court to rule that the silence implied approval and thus required coverage for all sessions. The high court partially quashed this decision, reasoning that while a lack of timely response implies consent for previously requested acts, the medical advisor's control remains applicable for future treatment steps, meaning coverage should only extend to sessions performed before the refusal notification date, and remanded the matter concerning the unexecuted sessions for a new determination.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle 700 du nouveau Code de procédure civile; Social Security Fund Silence Implies Consent for Prior, But Not Future, Medical Treatment Steps: The high court partially quashed this decision, reasoning that while a lack of timely response implies consent for previously requested acts, the medical advisor's control remains applicable for future treatment steps, meaning coverage should only extend to sessions performed before the refusal notification date, and remanded the matter concerning the unexecuted sessions for a new determination.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThese articles were violated by the lower court when ruling that the insurer's assent was presumed, despite medical advice concerning non-executed acts.
The request made by M. X... based on this article was rejected in the dispositive.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par le directeur régional des affaires sanitaires et sociales de la région Rhône-Alpes, domicilié en ses bureaux ... (3e) (Rhône), en cassation d'un jugement rendu le 4 février 1993 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Grenoble, dans l'affaire opposant :
M. Jacques X..., demeurant ... à Saint-Martin d'Hères (Isère), défendeur à la cassation ;
à
La Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de Grenoble, dont le siège est ...,
LA COUR, composée selon l'article L. 131-6, alinéa 2, du Code de l'organisation judiciaire, en l'audience publique du 17 février 1995, où étaient présents : M. Kuhnmunch, président, Mme Kermina, conseiller référendaire rapporteur, MM. Berthéas, Thavaud, conseillers, M. de Caigny, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;
Sur le rapport de Mme le conseiller référendaire Kermina, les observations de Me Baraduc-Benabent, avocat de M. X..., les conclusions de M. de Caigny, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Sur le moyen unique :
Vu les articles 7 de la première partie et 2, 2 du chapitre II du titre IV de la deuxième partie de la nomenclature générale des actes professionnels, annexée à l'arrêté interministériel du 27 mars 1972 modifié ;
Attendu, selon les énonciations des juges du fond, que M. X... a fait parvenir, le 12 décembre 1991, à la caisse primaire d'assurance maladie une demande d'entente préalable de prise en charge de trente séances de rééducation orthophonique, cotées AMO 10, médicalement prescrites à son fils ;
que, sur l'avis de son médecin-conseil, la Caisse a refusé son accord par décision du 23 décembre suivant, soit plus de dix jours après la demande de l'assuré ;
Attendu que, pour accueillir le recours de l'assuré et dire que la Caisse devait prendre en charge les séances de rééducation litigieuses, la décision attaquée relève que l'organisme social ayant répondu au-delà du délai de dix jours, son assentiment à la prise en charge était réputé acquis ;
Attendu, cependant, que si, faute de réponse de la Caisse dans le délai de dix jours suivant l'envoi de la formule d'entente préalable, son assentiment est réputé acquis, le contrôle médical peut toujours, en pareil cas, lui donner un avis sur la prise en charge de la suite du traitement ou la poursuite des actes ;
D'où il suit qu'en statuant comme il l'a fait, alors qu'il était constant que la décision de la Caisse du 23 décembre 1991 avait été prise sur l'avis de son médecin-conseil, lequel s'imposait à elle pour les actes non encore exécutés à la date de notification du refus de prise en charge, en sorte que le remboursement se limitait aux séances effectuées avant cette date, le Tribunal a violé les textes susvisés ;
PAR CES MOTIFS :
CASSE ET ANNULE, mais seulement du chef de condamnation de la Caisse à la prise en charge des séances non encore exécutées à la date de notification de la décision du 23 décembre 1991, le jugement rendu le 4 février 1993, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Grenoble ;
remet, en conséquence, quant à ce, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Valence ;
REJETTE la demande présentée par M. X... au titre de l'article 700 du nouveau Code de procédure civile ;
Condamne M. X..., envers le directeur régional des affaires sanitaires et sociales de la région Rhône-Alpes, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;
Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres du tribunal des affaires de sécurité sociale de Grenoble, en marge ou à la suite du jugement partiellement annulé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du trente mars mil neuf cent quatre-vingt-quinze.