Primary Health Insurance Fund Reimbursement for Wheelchair in Long-Stay Facility
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe court of cassation overturned a social security tribunal's decision that ordered a primary health insurance fund to reimburse the cost of a prescribed wheelchair for a long-stay facility resident, disagreeing with the tribunal's finding that the wheelchair constituted a specific personalized service requiring separate coverage. The Court reasoned that under the relevant decrees governing long-stay facility tariffs, the cost of medical equipment contributing to care, such as the wheelchair in question, must be included within the facility's overall global budget covering forecasted care expenses, meaning the insurance fund was not directly responsible for the item's cost.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticles 46-2, 46-3 et 46-4 du décret n 83-744 du 11 août 1983; Primary Health Insurance Fund Reimbursement for Wheelchair in Long-Stay Facility: The Court reasoned that under the relevant decrees governing long-stay facility tariffs, the cost of medical equipment contributing to care, such as the wheelchair in question, must be included within the facility's overall global budget covering forecasted care expenses, meaning the insurance fund was not directly responsible for the item's cost.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThese articles were violated by the lower court's decision, leading to the quashing of the judgment.
This order imposes the costs and execution expenses of the cassation decision on M. Y...
This procedural order dictates the transcription and publication of the cassation decision.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par le directeur régional des affaires sanitaires et sociales du Languedoc-Roussillon, domicilié ..., en cassation d'un jugement rendu le 19 janvier 1993 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Montpellier dans l'affaire opposant :
- M. Francis Y..., demeurant ..., pris en sa qualité de curateur de Mlle Simone X..., défendeur à la cassation ;
à :
- la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de Montpellier, dont le siège est ...,
LA COUR, en l'audience publique du 16 février 1995, où étaient présents : M. Kuhnmunch, président, Mme Kermina, conseiller référendaire rapporteur, MM. Vigroux, Berthéas, Favard, Gougé, Ollier, Thavaud, conseillers, MM. Choppin Haudry de Janvry, Petit, conseillers référendaires, M. Lyon-Caen, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;
Sur le rapport de Mme le conseiller référendaire Kermina, les conclusions de M. Lyon-Caen, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Sur le moyen unique :
Vu les articles 46-2, 46-3 et 46-4 du décret n 83-744 du 11 août 1983 relatif à la gestion et au financement des établissements d'hospitalisation publics et privés participant au service public hospitalier, dans leur rédaction résultant du décret n 90-313 du 5 avril 1990 ;
Attendu qu'il résulte des textes susvisés que la tarification applicable dans les unités et centres de long séjour comporte un tarif journalier de soins et un tarif journalier d'hébergement ;
que le tarif journalier de soins est calculé à partir des dépenses prévisionnelles de soins, lesquelles comprennent, notamment, l'amortissement du matériel médical et des équipements concourant aux soins, et sont couvertes par un forfait global annuel ;
Attendu, selon les énonciations des juges du fond, que la caisse primaire d'assurance maladie a refusé de rembourser à Mlle X..., assurée sociale hébergée dans un centre de long séjour, le coût de l'acquisition d'un fauteuil roulant médicalement prescrit, au motif que ces frais d'appareillage sont inclus dans le budget global de l'établissement ;
Attendu que, pour condamner la caisse, la décision attaquée énonce que le fauteuil litigieux, sans être fabriqué sur mesure, constitue une prestation personnalisée devant, comme telle, faire l'objet d'une prise en charge spécifique ;
Qu'en statuant ainsi, tout en constatant que l'appareil en cause, dont les caractéristiques figuraient au tarif interministériel des prestations sanitaires, correspondait aux besoins de l'assurée, de sorte que, faisant partie du matériel médical et des équipements concourant aux soins dispensés dans un centre de long séjour, il devait être inclus dans la dotation globale de l'établissement, le Tribunal, qui, au surplus, n'a pas ordonné la mise en cause de celui-ci , a violé les textes susvisés ;
PAR CES MOTIFS :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 19 janvier 1993, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Montpellier ;
remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Carcassonne ;
Condamne M. Y..., ès qualités, envers le directeur régional des affaires sanitaires et sociales du Languedoc-Roussillon, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;
Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres du tribunal des affaires de sécurité sociale de Montpellier, en marge ou à la suite du jugement annulé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du trente mars mil neuf cent quatre-vingt-quinze.