Insurance Fund Reimbursement Rate Dispute for Out-of-Area Urgent Hospitalization
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAA primary sickness insurance fund limited its reimbursement for a beneficiary's hospitalization in a distant city to the tariff of a similar local establishment, leading the social security tribunal to rule that the treatment should be covered based on the distant city's rate, citing that the hospitalization was an urgent necessity and not a personal convenience. The high court quashed this decision, reasoning that the lower court failed to legally justify how the alleged urgency mandated the choice of the distant hospital or rendered the required medical expertise procedure unnecessary for resolving the dispute over the appropriate rate, thus depriving its judgment of a legal basis.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle L.162-20 du Code de la sécurité sociale, article L.141-1 du Code de la sécurité sociale, l'article 700 du nouveau Code de procédure civile; Insurance Fund Reimbursement Rate Dispute for Out-of-Area Urgent Hospitalization: The high court quashed this decision, reasoning that the lower court failed to legally justify how the alleged urgency mandated the choice of the distant hospital or rendered the required medical expertise procedure unnecessary for resolving the dispute over the appropriate rate, thus depriving its judgment of a legal basis.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThe court explicitly rejects the request made by the CPAM based on this article in its final orders.
The court orders the losing party to pay costs.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de Montbéliard, dont le siège est ..., en cassation d'un jugement rendu le 14 décembre 1992 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Montbéliard, au profit de Mme Evelyne X..., demeurant ... à Sainte-Marie (Doubs), défenderesse à la cassation ;
La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;
LA COUR, composée selon l'article L. 131-6, alinéa 2, du Code de l'organisation judiciaire, en l'audience publique du 17 février 1995, où étaient présents : M. Kuhnmunch, président, Mme Kermina, conseiller référendaire rapporteur, MM. Berthéas, Thavaud, conseillers, M. de Caigny, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;
Sur le rapport de Mme le conseiller référendaire Kermina, les observations de Me Ricard, avocat de la CPAM de Montbéliard, les conclusions de M. de Caigny, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Sur le moyen unique, pris en sa seconde branche :
Vu les articles L.141-1, L.162-20, R.162-21 et R.142-24 du Code de la sécurité sociale ;
Attendu, selon les énonciations des juges du fond, que la caisse primaire d'assurance maladie a limité sa participation aux frais exposés par Mme X..., demeurant dans le Doubs, à l'occasion de son hospitalisation dans un établissement de Strasbourg, sur la base du tarif applicable dans un établissement similaire de Besançon ;
Attendu que, pour dire que l'hospitalisation et les soins litigieux devaient être pris en charge par la Caisse sur la base du secteur sanitaire de la Caisse de Strasbourg, le jugement attaqué se borne à énoncer qu'il ne s'agit pas d'une convenance personnelle, au sens de l'article L.162-20 du Code de la sécurité sociale, mais d'une nécessité dans le cadre d'une décision prise dans l'urgence ;
Qu'en statuant ainsi, sans expliquer en quoi l'urgence déterminait le choix, contesté par la Caisse, d'un établissement hospitalier situé à Strasbourg, ni en quoi elle rendait inutile le recours à la procédure d'expertise médicale prévue à l'article L.141-1 du Code de la sécurité sociale pour trancher cette difficulté d'ordre médical, le Tribunal a privé sa décision de base légale ;
Sur la demande présentée au titre de l'article 700 du nouveau Code de procédure civile :
Attendu que la Caisse primaire d'assurance maladie de Montbéliard sollicite l'octroi d'une somme de 6 000 francs sur le fondement de ce texte ;
Mais attendu qu'il n'y a pas lieu d'accueillir cette demande ;
PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur la seconde branche du moyen :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 14 décembre 1992, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Montbéliard ;
remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Belfort ;
Rejette la demande présentée par la Caisse primaire d'assurance maladie de Montbéliard fondée sur l'article 700 du nouveau Code de procédure civile ;
Condamne Mme X..., envers la CPAM de Montbéliard, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;
Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres du tribunal des affaires de sécurité sociale de Montbéliard, en marge ou à la suite du jugement annulé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du trente mars mil neuf cent quatre-vingt-quinze.
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