Insurer v. Surgeon on Dual Coding for Laparoscopic Cholecystectomy

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) des Côtes-d'Armor, dont le siège est ... à Saint-Brieuc (Côtes-d'Armor), en cassation d'un jugement rendu le 26 mars 1993 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Saint-Brieuc, au profit de M. Jacques X..., demeurant ... (Côtes-d'Armor), défendeur à la cassation ;

La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;

LA COUR, en l'audience publique du 24 novembre 1994, où étaient présents : M. Kuhnmunch, président, Mme Kermina, conseiller référendaire rapporteur, MM. Berthéas, Lesage, Pierre, Favard, conseillers, M. Choppin Haudry de Janvry, conseiller référendaire, M. Martin, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;

Sur le rapport de Mme le conseiller référendaire Kermina, les observations de Me Vincent, avocat de la CPAM des Côtes-d'Armor, de Me Odent, avocat de M. X..., les conclusions de M. Martin, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;

Sur le moyen unique :

Attendu, selon les énonciations du jugement attaqué (tribunal des affaires de sécurité sociale de Saint-Brieuc, 26 mars 1993), que M. X..., chirurgien, ayant pratiqué des cholécystectomies sous coelioscopie, les a cotées KC 80 et K 30/2 ; que la Caisse primaire d'assurance maladie, qui avait limité sa participation sur la base d'une cotation unique KC 80, a été condamnée à prendre en charge la cotation retenue par le praticien ;

Attendu que la caisse reproche au tribunal d'avoir ainsi statué, alors que, selon le moyen, la cotation prévue par la nomenclature générale des actes professionnels pour une intervention donnée est forfaitaire et globale et ne tient pas compte de la technique utilisée ainsi que des difficultés rencontrées pour l'exécution de l'acte ; que si l'article 11 B des dispositions générales de la nomenclature permet de coter un deuxième acte à la moitié de sa valeur, cette disposition implique qu'un tel deuxième acte soit dicté par l'état de santé du patient du fait d'une complication apparue ou d'une autre pathologie découverte avant ou au cours de l'intervention ; qu'en l'espèce, si le praticien a préféré effectuer cette intervention par la voie coelioscopique plutôt que par la voie classique de la laparotomie, il n'est pas constaté que ce choix, procédant de sa seule volonté, lui ait été dicté par l'état de santé du patient ; qu'il n'a tendu qu'à permettre au chirurgien de bénéficier d'une double cotation sous le prétexte que la coelioscopie sert d'abord de diagnostic de la pathologie avant l'intervention par la même voie sur l'organe découvert malade ;

qu'ainsi, le tribunal a violé les articles 1 et 11 des dispositions générales, ensemble le chapitre II du titre VIII de la deuxième partie de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté modifié du 27 mars 1972 ;

Mais attendu que le tribunal relève exactement qu'aux termes de l'article 11, lorsqu'au cours d'une même séance, plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l'acte de coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre, le second étant ensuite coté à 50 % de son coefficient ; qu'il en a, à bon droit, déduit que la coelioscopie, qui est un acte de diagnostic coté comme tel à la nomenclature, est distincte de la cholécystectomie, cotée en tant qu'acte opératoire, de sorte que l'intervention chirurgicale sous coelioscopie ne se confond pas avec l'acte de diagnostic, après lequel elle intervient ; d'où il suit qu'en décidant que les actes litigieux, distincts et non nécessairement liés l'un à l'autre, pratiqués au cours de la même intervention par le même praticien, pouvaient faire l'objet d'une double cotation, le tribunal a légalement justifié sa décision ; que le moyen n'est pas fondé ;

Sur la demande formée au titre de l'article 700 du nouveau Code de procédure civile ;

Attendu que M. X... sollicite l'octroi d'une somme de 5 930 francs sur le fondement de ce texte ;

Mais attendu qu'il n'y a pas lieu d'accueillir cette demande ;

PAR CES MOTIFS :

REJETTE le pourvoi ;

REJETTE la demande de M. X... au titre de l'article 700 du nouveau Code de procédure civile ;

Condamne la CPAM des Côtes-d'Armor, envers M. X..., aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du dix-neuf janvier mil neuf cent quatre-vingt-quinze.