Health Insurance Fund Reimbursement for Combined Surgical Procedure Coding Dispute
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe dispute arose because a primary health insurance fund limited its reimbursement for a combined surgical procedure (duodenopancreatectomy followed by cholecystectomy) to the primary procedure's coding, while the treating practitioner billed both procedures separately under Article 11 of the professional acts nomenclature, leading to a lower overall payment than claimed. The appellate court affirmed the lower court's decision, reasoning that because the two distinct surgical acts were performed on separate and autonomous organs with different objectives and techniques during the same session, and were not merged into a single act, they could be cumulatively coded according to the relevant nomenclature article allowing for the double billing.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle 11 précité, article 11 de la nomenclature; Health Insurance Fund Reimbursement for Combined Surgical Procedure Coding Dispute: The appellate court affirmed the lower court's decision, reasoning that because the two distinct surgical acts were performed on separate and autonomous organs with different objectives and techniques during the same session, and were not merged into a single act, they could be cumulatively coded according to the relevant nomenclature article allowing for the double billing.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThe court confirmed the lower court's application of Article 11 of the nomenclature, allowing for the double coding of two distinct surgical acts performed during the same session.
The legal provision governing the multiple acts performed during the same session, which the lower court correctly applied to justify cumulative coding.
The dispositive orders the losing party to pay costs and enforcement expenses.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par le directeur régional des affaires sanitaires et sociales du Languedoc-Roussillon, domicilié ..., en cassation d'un jugement rendu le 22 septembre 1992 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Nîmes, dans l'affaire opposant :
La polyclinique La Garaud, dont le siège est rue du Docteur A.
Penchenier à Bagnols-sur-Cèze (Gard), défenderesse à la cassation ;
à
La Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Gard, dont le siège est ...,
LA COUR, en l'audience publique du 24 novembre 1994, où étaient présents : M. Kuhnmunch, président, Mme Kermina, conseiller référendaire rapporteur, MM. Berthéas, Lesage, Pierre, Favard, conseillers, M. Choppin Haudry de Janvry, conseiller référendaire, M. Martin, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;
Sur le rapport de Mme le conseiller référendaire Kermina, les conclusions de M. Martin, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Sur le moyen unique :
Attendu, selon les énonciations de la décision attaquée (tribunal des affaires de sécurité sociale de Nîmes, 22 septembre 1992), que, le 4 avril 1990, il a été pratiqué à la polyclinique La Garaud à Bagnols-sur-Cèze, une intervention chirurgicale au profit d'un assuré social, comportant une duodéno-pancréatectomie suivie d'une cholécystectomie, cotée KC 300 + KC 80/2 ; que la caisse primaire d'assurance maladie, qui avait limité sa participation sur la base de la cotation KC 300, a été condamnée à prendre en charge l'intervention selon la cotation proposée par le praticien ;
Attendu que le directeur régional des affaires sanitaires et sociales reproche au Tribunal d'avoir ainsi statué, alors que, selon le moyen, la nomenclature générale des actes professionnels, fixée par arrêté du 27 mars 1972 modifié, établit la liste, avec leur cotation, des actes professionnels que peuvent avoir à effectuer les médecins ;
que l'article 11 de la nomenclature, appliqué par le praticien, concerne les actes multiples effectués au cours d'une même séance ; qu'en l'espèce, la cholécystectomie, qui ne peut être dissociée de l'acte chirurgical principal que constitue la duodéno-pancréatectomie, cotée KC 300 au chapitre IV du titre VIII de la nomenclature, doit être incluse dans le coefficient global dudit acte ; qu'en refusant d'appliquer la cotation prévue par la nomenclature, le Tribunal a violé les textes précités ;
Mais attendu qu'ayant constaté qu'au cours de la même séance, il avait été effectué, sur le même assuré par le même praticien, deux actes chirurgicaux différents, portant sur des organes séparés et autonomes, poursuivant des objectifs distincts et utilisant des techniques différentes, de sorte que la cotation de chacun de ces actes étant exclusive l'une de l'autre, leurs coefficients pouvaient se cumuler, le Tribunal en a exactement déduit qu'à défaut d'être confondus en un acte unique, ils pouvaient faire l'objet d'une double cotation conformément à l'article 11 précité ; que le moyen n'est pas fondé ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;
Condamne le directeur régional des affaires sanitaires et sociales du Languedoc-Roussillon, envers la polyclinique La Garaud, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du dix-neuf janvier mil neuf cent quatre-vingt-quinze.