Health Insurance Fund Reimbursement for Combined Surgical Coding
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAA regional health insurance fund appealed a decision that required it to reimburse a physician based on the combined coding (KC 120 + KC 80/2) for a surgery involving both prolapse treatment and urinary incontinence treatment, arguing that the prolapse coding subsumed the incontinence procedure coding. The Court of Cassation rejected the appeal, reasoning that since the lower court established that two distinct surgical acts requiring different techniques were performed on the same patient during the same session, the double coding was permissible under the professional acts nomenclature rule allowing the most significant act to be fully coded and the secondary act to be coded at 50% of its coefficient.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle 700 du nouveau Code de procédure civile; Health Insurance Fund Reimbursement for Combined Surgical Coding: The Court of Cassation rejected the appeal, reasoning that since the lower court established that two distinct surgical acts requiring different techniques were performed on the same patient during the same session, the double coding was permissible under the professional acts nomenclature rule allowing the most significant act to be fully coded and the secondary act to be coded at 50% of its coefficient.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThe court used this article to justify that multiple distinct surgical acts performed during the same session can be double-coded.
The court rejected the claim made by M. X... under this provision concerning indemnity for legal costs.
The court rejected the demand of M. X... based on this article.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par la Caisse maladie régionale d'Aquitaine, dont le siège est ..., en cassation d'un jugement rendu le 12 janvier 1993 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Pau, au profit de M. Didier X..., demeurant ... à Pau (Pyrénées-Atlantiques), défendeur à la cassation ;
La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;
LA COUR, en l'audience publique du 24 novembre 1994, où étaient présents : M. Kuhnmunch, président, Mme Kermina, conseiller référendaire rapporteur, MM. Berthéas, Lesage, Pierre, Favard, conseillers, M. Choppin Haudry de Janvry, conseiller référendaire, M. Martin, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;
Sur le rapport de Mme le conseiller référendaire Kermina, les observations de la SCP Lesourd et Baudin, avocat de la CMR d'Aquitaine, de la SCP Matteï Dawance, avocat de M. X..., les conclusions de M. Martin, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Sur le moyen unique :
Attendu, selon les énonciations du jugement attaqué (tribunal des affaires de sécurité sociale de Pau, 12 janvier 1993), que le 18 septembre 1990, M. X..., médecin, a pratiqué une intervention chirurgicale qu'il a cotée KC 120 + KC 80/2 ; que la Caisse maladie régionale a limité sa participation sur la base de la cotation KC 120 ;
que sur recours de M. X..., la caisse a été condamnée à prendre en charge l'intervention selon la cotation proposée par le praticien ;
Attendu que la caisse reproche au tribunal d'avoir ainsi statué, alors que, selon le moyen, le traitement de l'incontinence figure au chapitre V du titre IX de la deuxième partie de la nomenclature générale des actes professionnels : traitement chirurgical de l'incontinence chez la femme ou chez l'homme, quelle que soit la technique, KC 80, anesthésie KC 35 ; que la chirurgie des prolapsus figure au chapitre I du titre XI et est cotée KC 80 par voie basse (article 1er) et KC 120 par voies haute et basse combinées (article 3) ; que dès lors que l'incontinence est traitée dans le même temps opératoire que le prolapsus génital, la cotation de cette dernière intervention (KC 80 ou KC 120) comprend les deux gestes thérapeuthiques ; qu'en appliquant deux cotations pour une seule intervention, le tribunal a violé l'article 7 du décret du 12 mai 1960 et les articles 1er et 11 B de l'arrêté du 27 mars 1972 ;
Mais attendu qu'aux termes de l'article 11 B de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels, lorsqu'au cours d'une même séance, plusieurs actes sont effectués sur un même malade par le même praticien, l'acte de coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre, le deuxième acte étant ensuite coté à 50 % de son coefficient ;
Qu'ayant constaté qu'il avait été pratiqué, par le même médecin, sur la même patiente, deux actes chirurgicaux distincts, concernant, l'un, le traitement d'un prolapsus, et l'autre, le traitement d'une incontinence urinaire, nécessitant des techniques chirurgicales différentes et bénéficiant chacun d'une cotation propre, le tribunal en a exactement déduit que, s'agissant d'actes multiples accomplis au cours de la même séance, ils pouvaient faire l'objet d'une double cotation conformément à l'article 11 précité ; que le moyen n'est pas fondé ;
Sur la demande présentée au titre de l'article 700 du nouveau Code de procédure civile :
Attendu que M. X... sollicite l'octroi d'une somme de 10 000 Francs au titre de l'article 700 du nouveau Code de procédure civile ;
Mais attendu qu'il n'y a pas lieu d'accueillir sa demande ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;
Rejette la demande de M. X... au titre de l'article 700 du nouveau Code de procédure civile ;
Condamne la CMR d'Aquitaine, envers M. X..., aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du dix-neuf janvier mil neuf cent quatre-vingt-quinze.