Legislator Jurisprudence & Législation
DE FR IT EN
Analyser dans Legislator
93-12075 Généré par l'IA

Insured Denied Reimbursement for Dental Prosthesis Following Refusal of Prior Approval

Numéro de cause 93-12075
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Rejeté (Dismissed)
Frais judiciaires à la charge du recourant
Ouvrir la source officielle Version Markdown lisible par machine (.md)

Synthèse Legislator

Généré par l'IA

An insured person sought reimbursement for a dental prosthesis after the primary sickness insurance fund refused prior approval because treatment had already begun, a decision upheld by the social security tribunal. The insured argued that the preparatory care given (a temporary tooth) did not constitute the commencement of work subject to prior approval, and that the tribunal failed to consider an exception for urgent care. The Court of Cassation rejected the appeal, ruling that the first branch of the argument sought to re-litigate factual elements already decided by the lower court, and that regarding urgency, the insured failed to assert that the prior approval request was marked as an emergency act, thereby relieving the practitioner of waiting for the fund's response.

Regeste Legislator

Généré par l'IA

REJETTE le pourvoi; Insured Denied Reimbursement for Dental Prosthesis Following Refusal of Prior Approval: The insured argued that the preparatory care given (a temporary tooth) did not constitute the commencement of work subject to prior approval, and that the tribunal failed to consider an exception for urgent care. The Court of Cassation rejected the appeal, ruling that the first branch of the argument sought to re-litigate factual elements already decided by the lower court, and that regarding urgency, the insured failed to assert that the prior approval request was marked as an emergency act, thereby relieving the practitioner of waiting for the fund's response.

Mots-clés

Généré par l'IA
assurance pour soins dentaires remboursement à l'assuré caisse d'assurance sécurité sociale aggravation d'un état antérieur obligation d'assurance

Dispositions légales citées

Généré par l'IA
REJETTE le pourvoi
This is the operative decision disposing of the appeal on its merits.
Généré par l'IA
70-11642
Social Security Fund Dental Prosthetics Prior Approval Silence Rejection Medical Expertise
91-16844
Insured vs. Social Security Fund: Denial of Reimbursement for Unapproved Dental Treatment
69-13739
Insured Fails to Comply with Mandatory Prior Agreement for Dental Crowns
88-16805
Social Security Fund Coverage Dispute: Dental Prosthesis Necessity and Tribunal Authority
97-14987
Social Security Tribunal Dental Prosthetics Coverage Appeal Rejection

Questions juridiques clés extraites par Legislator

Généré par l'IA
REJETTE le pourvoi

This is the operative decision disposing of the appeal on its merits.

Condamne Mme Y..., envers la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Val-de-Marne, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt

This provision addresses the allocation of costs following the rejection of the appeal.

Vous souhaitez savoir comment cet arrêt s'applique à votre dossier ?

Analysez cette décision avec la législation fédérale, le droit cantonal, la doctrine et la jurisprudence subséquente dans Legislator AI.

Ouvrir dans Legislator →

Texte complet

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le pourvoi formé par Mme Jeanne X..., épouse Y..., demeurant 10, rue du Centre à Sucy-en-Brie (Val-de-Marne), en cassation d'un jugement rendu le 23 novembre 1992 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Créteil, au profit de la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Val-de-Marne, division du contentieux, Service contrôle et législation, dont le siège est ... (Val-de-Marne), défenderesse à la cassation ;

La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;

LA COUR, composée selon l'article L. 131-6, alinéa 2, du Code de l'organisation judiciaire, en l'audience publique du 17 février 1995, où étaient présents : M. Kuhnmunch, président, Mme Kermina, conseiller référendaire rapporteur, MM. Berthéas, Thavaud, conseillers, M. de Caigny, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;

Sur le rapport de Mme le conseiller référendaire Kermina, les observations de Me Guinard, avocat de Mme Y..., de la SCP Gatineau, avocat de la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Val-de-Marne, les conclusions de M. de Caigny, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;

Sur le moyen unique :

Attendu, selon les énonciations des juges du fond, que Mme Y... a demandé l'accord préalable de la caisse primaire d'assurance maladie pour la prise en charge d'une prothèse, qui, après avis du dentiste-conseil, lui a été refusé, au motif que les soins avaient déjà été entrepris ;

que, par jugement du 23 novembre 1992, le tribunal des affaires de sécurité sociale de Créteil a rejeté le recours de l'assurée ;

Attendu que Mme Y... reproche au Tribunal d'avoir ainsi statué, alors que, selon le moyen, d'une part, les articles 1er et 7 de la nomenclature générale des actes professionnels ne soumettent à la demande d'entente préalable que la réalisation d'appareils de prothèse ou d'actes d'orthopédie dento-faciale ;

que, pour refuser la prise en charge par la caisse d'une prothèse dentaire envisagée pour Mme Y..., le Tribunal a énoncé que des soins, notamment la pose d'une dent provisoire, avaient été effectués avant l'examen de la patiente par le contrôle dentaire ;

qu'en statuant ainsi, alors que ni des soins, ni la pose d'une dent provisoire (incisive supérieure) nécessitée par la protection de la dent et un souci évident d'esthétique ne sauraient être assimilés à un commencement de travaux, le Tribunal a privé sa décision de base légale au regard des articles 1 et 7 de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 ;

alors que, d'autre part, il résulte de l'article 7 C, alinéa 4, de la nomenclature générale des actes professionnels que les actes soumis à la formalité de l'entente préalable peuvent, lorsqu'il y a urgence manifeste, être dispensés sans attendre la réponse de la caisse ou l'expiration du délai de trois semaines prévu en matière d'orthopédie dento-faciale ;

qu'en se bornant à énoncer, pour débouter Mme Y... de sa demande de prise en charge d'une prothèse dentaire, que les travaux avaient commencé avant l'examen de la patiente par le contrôle médical, sans rechercher, comme il lui était demandé, si les travaux n'étaient pas justifiés par l'urgence, le Tribunal a privé sa décision de base légale au regard de l'article 7 C, alinéa 4, de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 ;

Mais attendu, d'abord, que, sous couvert d'un grief de manque de base légale au regard des articles 1er et 7 de la première partie de la nomenclature des actes professionnels, le moyen ne tend, en sa première branche, qu'à remettre en discussion devant la Cour de Cassation les éléments de fait et de preuve contradictoirement débattus devant les juges du fond ;

Et attendu, ensuite, que le Tribunal, qui a constaté que des soins avaient été entrepris avant que s'exerce le contrôle médical de la caisse et devant lequel il n'était pas soutenu que la demande d'entente préalable ait porté la mention "acte d'urgence", seule susceptible de dispenser le praticien d'attendre la réponse de la caisse pour exécuter les actes, n'avait pas à procéder à la recherche prétendument omise ;

Qu'il s'ensuit que le moyen n'est pas fondé ;

PAR CES MOTIFS :

REJETTE le pourvoi ;

Condamne Mme Y..., envers la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Val-de-Marne, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du trente mars mil neuf cent quatre-vingt-quinze.

1497