Pediatrician Reimbursement for Newborn Follow-up Care Denied

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le pourvoi formé par Mme Anne X..., demeurant ..., en cassation d'un jugement n 454/92 rendu le 14 décembre 1992 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Besançon, au profit de la Caisse primaire d'assurance maladie de Besançon, dont le siège est ..., défenderesse à la cassation ;

La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;

LA COUR, en l'audience publique du 6 janvier 1995, où étaient présents : M. Kuhnmunch, président, Mme Kermina, conseiller référendaire rapporteur, MM. Berthéas, Pierre, Favard, Gougé, Ollier, conseillers, M. Choppin Haudry de Janvry, conseiller référendaire, M. Kessous, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;

Sur le rapport de Mme le conseiller référendaire Kermina, les observations de la SCP Matteï-Dawance, avocat de Mme X..., les conclusions de M. Kessous, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;

Sur le moyen unique, pris en ses diverses branches :

Attendu, selon la procédure, que Mme X..., pédiatre, a procédé, entre janvier et mars 1992, à l'examen d'un certain nombre de nouveau-nés dans les douze premiers jours de leur vie, lors du séjour de la mère et de l'enfant dans la clinique d'accouchement ;

que la caisse primaire d'assurance maladie, considérant que ces prestations constituaient des actes de surveillance compris dans le forfait d'accouchement que comporte l'assurance maternité, a refusé de prendre en charge, au titre de l'assurance maladie, les honoraires facturés par le praticien aux parents assurés sociaux et a demandé à Mme X..., en application de l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale, la répétition des indus correspondant aux prestations versées aux parents des enfants ;

que le tribunal des affaires de sécurité sociale (Besançon, 14 décembre 1992) a rejeté le recours de Mme X... ;

Attendu que Mme X... reproche au Tribunal d'avoir ainsi statué, alors que, selon le moyen, d'une part, aux termes du titre XI, chapitre II, paragraphe 4 de la nomenclature générale des actes professionnels, le forfait accouchement n'est destiné qu'à rémunérer l'activité du médecin accoucheur ou de la sage-femme ayant procédé à l'accouchement et aux visites normales de surveillance de la mère et de l'enfant pendant douze jours ;

qu'il s'ensuit que ce forfait n'inclut pas les actes médicaux accomplis pendant cette période par le pédiatre qui est étranger à l'accouchement ;

que, dès lors, en estimant que le forfait accouchement mis à la charge de la caisse comporterait tout à la fois les visites médicales consécutives à l'accouchement pour la surveillance de la mère et de l'enfant, et les prestations du pédiatre dans la limite d'un seul examen au cours des huit jours de la naissance, le Tribunal a violé par fausse application l'article 1er du décret n 73-267 du 2 mars 1973 et la nomenclature générale des actes professionnels ;

alors que, d'autre part, dans ses conclusions, Mme X... a expressément fait valoir que seules sont incluses dans le forfait accouchement les visites normales de surveillance de l'enfant consécutives à l'accouchement à l'exclusion des actes de surveillance médicale de l'enfant qui relèvent de la seule compétence du pédiatre ;

que, dès lors, en estimant que les actes médicaux de pure surveillance accomplis par Mme X... devaient être inclus dans le forfait accouchement sans répondre à ce chef péremptoire, le tribunal a violé l'article 455 du nouveau Code de procédure civile ;

alors, encore, que si, aux termes de l'article 1er du décret n 73-267 du 2 mars 1973, les enfants sont soumis à des examens médicaux obligatoires dont le nombre est fixé à neuf au cours de la première année, dont un dans les huit jours qui suivent la naissance et un au cours du neuvième ou dixième mois, ce texte n'a ni pour objet, ni pour effet de prohiber la prise en charge d'un second examen médical pratiqué dans les huit jours qui suivent la naissance, et ce indépendamment du point de savoir si le premier examen médical doit être inclus dans le forfait accouchement prévu par la nomenclature générale des actes professionnels ;

que, dès lors, en estimant le contraire, le Tribunal a violé, par fausse application, le texte susvisé ;

alors, subsidiairement, qu'il appartient à la Caisse refusant la cotation séparée d'un acte de pédiatrie non compris dans le forfait accouchement de rapporter la preuve de ce que cet acte ne serait pas médicalement nécessité par l'état du malade ;

qu'en l'espèce, loin de démontrer que les visites litigieuses ne seraient pas médicalement justifiées, la Caisse s'est bornée, dans ses conclusions, à affirmer qu'elle qualifie de visite normale consécutive à l'accouchement, telle que définie par la nomenclature, le deuxième examen effectué en clinique d'accouchement par un médecin pédiatre auprès d'un nouveau-né dont l'état de santé ne nécessite pas de soins, sans indiquer en quoi les prestations litigieuses susvisées ne seraient pas nécessaires ;

qu'il s'ensuit qu'en se déterminant par la circonstance qu'il ne serait pas contesté par les parties que les actes effectués par Mme X... sont des seconds actes médicaux de pure surveillance qui n'ont pas été rendus nécessaires par une pathologie particulière des enfants, le Tribunal, qui méconnaît les termes du litige, a violé l'article 4 du nouveau Code de procédure civile ;

Mais attendu, d'abord, que le Tribunal relève, à juste titre, qu'aux termes du paragraphe 4 du chapitre II du titre XI de la deuxième partie de la nomenclature générale des actes professionnels, les visites consécutives à l'accouchement pour la surveillance de la mère et de l'enfant, que comporte le forfait d'accouchement pris en charge par l'organisme social, sont des visites médicales ;

qu'il a ainsi fait ressortir, répondant aux conclusions, que la surveillance du nouveau-né pendant les douze jours suivant l'accouchement est nécessairement dispensée, au sens de ce texte, par un médecin, de sorte que les prestations des pédiatres accomplies pendant cette période sont susceptibles d'être incluses dans ledit forfait ;

Attendu, ensuite, qu'ayant constaté que les actes litigieux, distincts de l'examen obligatoire dispensé dans les huit jours de la naissance en application de l'article 1er du décret n 73-267 du 2 mars 1973, étaient des actes de pure surveillance médicale des enfants dans les jours suivant leur naissance, le Tribunal en a exactement déduit, sans dénaturer les termes du litige, qu'ils ne pouvaient faire l'objet d'une prise en charge séparée, en sus du forfait d'accouchement ;

que le moyen n'est pas fondé ;

PAR CES MOTIFS :

REJETTE le pourvoi ;

Condamne Mme X..., envers la Caisse primaire d'assurance maladie de Besançon, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du seize février mil neuf cent quatre-vingt-quinze.