Sickness Insurance Fund Reimbursement for Diagnostic ECG Following Coronarography

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie de Lille, sise ... (Nord), en cassation d'un jugement rendu le 7 avril 1992 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Lille, au profit de M. X... Lucien, demeurant ... (Nord), défendeur à la cassation ;

La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt :

LA COUR, en l'audience publique du 6 janvier 1995, où étaient présents : M. Kuhnmunch, président, Mme Kermina, conseiller référendaire, rapporteur, MM. Berthéas, Pierre, Favard, Gougé, Ollier, conseillers, M. Choppin Haudry de Janvry, conseiller référendaire, M. Kessous, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;

Sur le rapport de Mme le conseiller référendaire Kermina, les observations de la SCP Peignot et Garreau, avocat de la Caisse primaire d'assurance maladie de Lille, de la SCP Le Bret et Laugier, avocat de M. X..., les conclusions de M. Kessous, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;

Sur le moyen unique :

Attendu qu'hospitalisé du 6 au 8 mars 1991, M. X... a subi, le 7 mars, une coronarographie, acte coté K 100 et K 100/2, suivie le même jour d'un électrocardiogramme, que la caisse primaire d'assurance maladie a refusé de lui rembourser, au motif qu'il était compris dans le coût global de la coronarographie ;

que par jugement du 7 avril 1992, le tribunal des affaires de sécurité sociale a accueilli le recours de l'assuré ;

Attendu que la caisse reproche au tribunal d'avoir ainsi statué, alors que, selon le moyen, d'une part, l'article 8, alinéa 1er, de la nomenclature générale des actes professionnels ne fait pas état d'acte opératoire, mais de coefficients égaux ou supérieurs à 15 ;

que, dès lors, en statuant comme il l'a fait, le tribunal a procédé d'une fausse application du texte précité ;

que, d'autre part, en toute hypothèse, la coronarographie ayant justifié l'acte incriminé constituait bien un acte interventionnel opératoire effectué dans une salle d'opération spécialement équipée, avec l'aide d'une équipe médicale importante, justifiant la prise en charge, pour cet acte, d'un forfait de salle d'opération ;

que, dès lors, en se bornant à retenir, pour statuer comme il l'a fait, que l'acte incriminé n'avait pas été pratiqué dans le cadre d'une opération, le tribunal des affaires de sécurité sociale n'a pas davantage donné de base légale à sa décision au regard du texte précité ;

alors enfin, qu'en toute hypothèse, l'acte du 7 mars 1991 (électrocardiogramme) coté CS 0,80 + K 6,5, constituait à tout le moins un acte dispensé dans le cadre des soins post-opératoires habituels et se trouvait compris dans l'acte global coté K 100 + 100/2 du même jour, de sorte qu'il ne pouvait donner lieu à un remboursement séparé conformément aux dispositions de l'article 8 de la nomenclature ;

que dès lors, en statuant encore comme il l'a fait, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé de nouveau le texte précité ;

Mais attendu qu'aux termes de l'article 8 de la nomenclature des actes professionnels annexée à l'arrêté ministériel du 27 mars 1972, les coefficients égaux ou supérieurs à 15 sont fixés à l'acte global, et, de ce fait, comportent en sus de la valeur de l'acte, celle des soins post-opératoires, de l'aide opératoire éventuelle, en cas d'hospitalisation, des soins post-opératoires pendant la période de vingt jours qui suit l'intervention ;

qu'il résulte de cette énumération que l'acte global ne peut être qu'un acte opératoire ;

qu'il s'ensuit que le tribunal, ayant constaté que les actes dispensés à M. X... à l'occasion de son hospitalisation étaient des actes de diagnostic, qui ne constituent pas des actes opératoires, a exactement décidé que le refus de remboursement séparé de l'acte litigieux, selon sa cotation, n'était pas justifié ;

que le moyen n'est pas fondé ;

Sur la demande présentée au titre de l'article 700 du nouveau Code de procédure civile :

Attendu que M. X... sollicite l'octroi d'une somme de 5 000 francs sur le fondement de ce texte ;

Attendu qu'il y a lieu d'accueillir sa demande ;

PAR CES MOTIFS :

REJETTE le pourvoi ;

Condamne la caisse primaire d'assurance maladie de Lille à payer à M. X... la somme de 5 000 francs au titre de l'article 700 du nouveau code de procédure civile ;

Condamne la Caisse primaire d'assurance maladie de Lille, envers M. X..., aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du seize février mil neuf cent quatre-vingt-quinze.