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92-21052 Généré par l'IA

Health Insurance Fund Reimbursement Dispute for Nurse's Billing Practices

Numéro de cause 92-21052
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Rejeté (Dismissed)
Frais judiciaires à la charge de l'autorité
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Synthèse Legislator

Généré par l'IA

A primary health insurance fund appealed a decision that denied its request for reimbursement from a self-employed nurse for services rendered, specifically challenging the nurse's billing practice for certain care, which the fund argued should have required prior agreement under professional nomenclature rules for non-listed acts. The Court of Cassation rejected the appeal, reasoning that in an action for recovery of undue payments, the burden of proof lies with the fund to demonstrate that the prior agreement procedure was not followed or that it had rejected a request, and since the trial court found the fund failed to provide such proof, the initial full reimbursement constituted approval of the billed coding.

Regeste Legislator

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article R.162-52 du Code de la sécurité sociale, REJETTE le pourvoi; Health Insurance Fund Reimbursement Dispute for Nurse's Billing Practices: The Court of Cassation rejected the appeal, reasoning that in an action for recovery of undue payments, the burden of proof lies with the fund to demonstrate that the prior agreement procedure was not followed or that it had rejected a request, and since the trial court found the fund failed to provide such proof, the initial full reimbursement constituted approval of the billed coding.

Mots-clés

Généré par l'IA
remboursement de prestations d'assurance indu caisse-maladie privée facturation hospitalière assurance maladie protection de la santé

Dispositions légales citées

Généré par l'IA
article R.162-52 du Code de la sécurité sociale
codedelasécuritésociale
REJETTE le pourvoi
This is the primary order of the final disposition, rejecting the appeal.
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97-11042
Health Insurance Fund v. Nurses (Home Care Fees Reimbursement)
88-16524
Insurer Reimbursement Dispute Over Nurse Billing Codes
22-18171
Health Insurance Fund v. Self-Employed Nurse (Improper Billing and Accreditation Challenge)
99-11862
Independent Nurse v. Health Insurance Fund Reimbursement Dispute
02-30822
Health Insurance Fund v. Nurse Regarding Reimbursement for Stocking Application and Eye Drop Instillation

Questions juridiques clés extraites par Legislator

Généré par l'IA
REJETTE le pourvoi

This is the primary order of the final disposition, rejecting the appeal.

Condamne la CPAM de Boulogne-sur-Mer, envers Mme X..., aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt

This provision orders the appellant to pay the costs and expenses of executing the decision.

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Texte complet

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de Boulogne-sur-Mer, sise ... (Pas-de-Calais), en cassation d'un jugement rendu le 4 juin 1992 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Lille, au profit de Mme Chantal X..., demeurant ... (Pas-de-Calais), défenderesse à la cassation ;

La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;

LA COUR, en l'audience publique du 15 décembre 1994, où étaient présents : M. Kuhnmunch, président, Mme Kermina, conseiller référendaire rapporteur, MM. Berthéas, Lesage, Pierre, Favard, conseillers, M. Choppin Haudry de Janvry, conseiller référendaire, M. Lyon-Caen, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;

Sur le rapport de Mme le conseiller référendaire Kermina, les observations de la SCP Peignot et Garreau, avocat de la CPAM de Boulogne-sur-Mer, les conclusions de M. Lyon-Caen, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;

Sur le moyen unique :

Attendu, selon les énonciations du jugement attaqué (tribunal des affaires de sécurité sociale de Lille, 4 juin 1992), que la caisse primaire d'assurance maladie a pris en charge les soins dispensés à une assurée sociale sur prescription médicale, par Mme X..., infirmière libérale, sur la base d'une cotation de 1 AM 1 le matin et 1 AM 1,5 le soir ;

qu'à la suite d'un contrôle exercé a posteriori, la caisse, se référant à l'avis de son médecin-conseil retenant une cotation de 1 AM 1 par jour, a demandé à Mme X... le remboursement d'une partie des prestations versées ;

que, statuant sur renvoi après cassation, le Tribunal a débouté la Caisse de sa demande ;

Attendu que la Caisse reproche au tribunal d'avoir ainsi statué, alors que, selon le moyen, d'une part, il résulte des articles 4 et 8 de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 que si un acte non porté à ladite nomenclature peut être assimilé à un acte de même importance y figurant, son remboursement est subordonné à l'accomplissement des formalités d'entente préalable ;

qu'en l'absence de toute cotation spécifique pour la prise de tension, qui constitue un acte hors nomenclature, le tribunal des affaires de sécurité sociale, qui a relevé expressément que la réalité d'une demande d'entente préalable n'était pas établie, ne pouvait maintenir à Mme X... le bénéfice du remboursement des actes en cause et refuser d'en ordonner la répétition à la caisse ;

que, dès lors, en statuant comme il l'a fait, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé, par refus d'application, les textes précités, ainsi que les articles L.162-6, L.162-8, L.162-9 et R.162-52 du Code de la sécurité sociale ;

alors, d'autre part, qu'en reprochant à la Caisse de n'avoir pas apporté la preuve qu'une demande d'entente préalable ne lui aurait pas été présentée par Mme X..., le Tribunal a renversé la charge de la preuve, en violation des articles 1315 et 1376 du Code civil ;

alors, enfin, qu'en tout état de cause, les caisses de sécurité sociale ne sont tenues de prendre en charge les actes médicaux et les soins que sur la base du tarif réglementaire applicable, établi, aux termes de l'article R.162-52 du Code de la sécurité sociale, d'après une nomenclature générale des actes professionnels ;

qu'à défaut d'accord préalable, l'auxiliaire médical ne pouvait se prévaloir d'aucun droit autre que celui résultant de la nomenclature dont les dispositions ont une portée réglementaire ;

qu'elle ne pouvait, en particulier, affecter à cette prise de tension une cotation qui n'était pas prévue dans ladite nomenclature ;

que, dès lors, en refusant la répétition des prestations calculées sur la base de cette cotation erronée, le Tribunal a derechef violé, par refus d'application, les articles L.162-6, L.162-8, L.162-9, R.162-52 du Code de la sécurité sociale, ensemble les articles 4 et 8 de la nomenclature ;

Mais attendu qu'ayant exactement énoncé qu'il appartient à la Caisse, agissant en répétition de l'indu, de prouver qu'elle a procédé aux remboursements litigieux sans que la procédure de demande d'entente préalable ait été observée ou d'établir qu'elle a répondu négativement aux demandes formulées, le Tribunal, constatant que la caisse n'apportait pas une telle preuve, de sorte que le remboursement de l'intégralité des soins valait approbation de la cotation proposée, a légalement justifié sa décision ;

PAR CES MOTIFS :

REJETTE le pourvoi ;

Condamne la CPAM de Boulogne-sur-Mer, envers Mme X..., aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du neuf février mil neuf cent quatre-vingt-quinze.