Insurance Coverage Dispute for Out-of-Region Hospitalization Requiring Medical Expert Assessment
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe primary issue involved an insured individual whose hospitalization costs incurred in an establishment outside their local region were limited by the local health insurance fund to the rate applicable to a similar facility in their home region. The appellate court ruled in favor of the insured, holding that the choice of the distant establishment was medically justified, thus precluding the application of limits outlined in the social security regulations concerning non-required travel. However, the Court of Cassation quashed this decision, reasoning that because the dispute concerned whether appropriate care could have been received locally, the matter required a medical expert assessment as stipulated by the relevant social security articles before a definitive ruling could be made on the coverage dispute.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle R. 142-24 du Code de la sécurité sociale, article L. 141-1 du Code de la sécurité sociale, Article L. 162-20 du Code de la sécurité sociale, Article R. 162-21 du Code de la sécurité sociale, Article 680 du Nouveau Code de procédure civile; Insurance Coverage Dispute for Out-of-Region Hospitalization Requiring Medical Expert Assessment: The appellate court ruled in favor of the insured, holding that the choice of the distant establishment was medically justified, thus precluding the application of limits outlined in the social security regulations concerning non-required travel. However, the Court of Cassation quashed this decision, reasoning that because the dispute concerned whether appropriate care could have been received locally, the matter required a medical expert assessment as stipulated by the relevant social security articles before a definitive ruling could be made on the coverage dispute.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThe court found that the lower court violated this article by not implementing the required medical expertise.
This article was cited among those violated when overturning the appellate decision.
This article was cited among those violated when overturning the appellate decision.
This article was cited among those violated, as the lower court incorrectly determined that the case did not fall under its defined scenarios.
This provision dictates the condemnation of the losing party to costs, applied to M. X...
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par le Directeur régional des affaires sanitaires et sociales de Provence-Alpes-Côtes-d'Azur, domicilié ... (8e) (Bouches-du-Rhône), en cassation d'un arrêt rendu le 28 septembre 1992 par la cour d'appel d'Aix-en-Provence (14e chambre sociale), dans l'affaire opposant M. Jean-Luc X..., demeurant place de la Gare à Sollies Pont (Var), défendeur à la cassation ;
à la Caisse primaire d'assurance maladie du Var, dont le siège est ...,
LA COUR, composée selon l'article L. 131-6, alinéa 2, du Code de l'organisation judiciaire, en l'audience publique du 6 juillet 1994, où étaient présents :
M. Kuhnmunch, président, Mme Kermina, conseiller référendaire rapporteur, MM. Berthéas, Favard, conseillers, M. Kessous, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;
Sur le rapport de Mme le conseiller référendaire Kermina, les conclusions de M. Kessous, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Sur le moyen unique :
Vu les articles L. 141-1, L. 162-20, R. 162-21 et R. 142-24 du Code de la sécurité sociale ;
Attendu, selon les énonciations des juges du fond, que la Caisse primaire d'assurance maladie a limité sa participation aux frais exposés par M. X..., demeurant dans le Var, à l'occasion de son hospitalisation dans un établissement de soins de Lyon, sur la base du tarif applicable dans un établissement similaire du Var ;
Attendu que, pour condamner la caisse à prendre en charge l'intégralité des frais litigieux, la décision attaquée énonce que le choix de M. X... ne repose pas sur des raisons de convenance personnelle mais provient d'un intérêt médical, le litige opposant l'assuré à la caisse ne portant pas sur son état de santé mais concernant la recherche de l'établissement pouvant donner les soins appropriés à son état, de sorte qu'il n'entre pas dans les cas définis par l'article R. 142-24 du Code de la sécurité sociale ;
Qu'en statuant ainsi, alors que la contestation, portant sur le point de savoir si l'assuré étant en mesure de recevoir des soins appropriés à son état dans un établissement proche de son domicile, ne pouvait être tranchée qu'après mise en oeuvre de l'expertise médicale prévue à l'article L. 141-1 du Code de la sécurité sociale, le tribunal a violé les textes susvisés ;
PAR CES MOTIFS :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, l'arrêt rendu le 28 septembre 1992, entre les parties, par la cour d'appel d'Aix-en-Provence ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit arrêt et, pour être fait droit, les renvoie devant la cour d'appel de Nîmes ;
Condamne M. X..., envers la DRASS de Provence, Alpes, Côtes-d'Azur, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;
Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres de la cour d'appel d'Aix-en-Provence, en marge ou à la suite de l'arrêt annulé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du vingt-sept octobre mil neuf cent quatre-vingt-quatorze.