Insurance Fund Reimbursement Dispute Requiring Medical Expertise
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAA primary health insurance fund limited reimbursement for an insured person's medical transport from a hospital in one city to her home in another based on the local departmental rate, reasoning that appropriate care was available closer to her residence. The social security tribunal overturned this limitation, finding the transport necessary due to the insured's choice of a particular treatment in the distant hospital. The Court of Cassation quashed this decision, holding that determining whether appropriate care was available locally constituted a medical difficulty that required resolution through a formal medical expertise procedure as prescribed by social security law.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle R.322-10-1 du Code de la sécurité sociale, article L.141-1 du Code de la sécurité sociale, Article L.322-5 du Code de la sécurité sociale, Article R.141-1 et suivants du Code de la sécurité sociale, Article R.142-24 du Code de la sécurité sociale, Article R.322-10-6 du Code de la sécurité sociale; Insurance Fund Reimbursement Dispute Requiring Medical Expertise: The social security tribunal overturned this limitation, finding the transport necessary due to the insured's choice of a particular treatment in the distant hospital. The Court of Cassation quashed this decision, holding that determining whether appropriate care was available locally constituted a medical difficulty that required resolution through a formal medical expertise procedure as prescribed by social security law.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThe court based its decision to overturn the judgment on the premise that the medical necessity issue required an expertise procedure governed by this article.
The lower court incorrectly applied this article regarding necessary medical transport, which formed the core legal issue leading to the cassation.
This article concerning the basis for coverage of transport costs was cited in the context of the dispute.
These procedural articles defining the expertise framework were cited in relation to the required medical assessment.
This article was cited among those allegedly violated or relevant to the procedure.
This article was cited among those allegedly violated or relevant to the procedure.
This article concerning costs was cited in the dispositive ordering Mme X... to pay the costs.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par M. le directeur régional des affaires sanitaires et sociales de Provence-Alpes- Côte-d'Azur, dont les bureaux sont ... (Bouches-du-Rhône), en cassation d'un jugement rendu le 19 mai 1992 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Nice, dans l'affaire opposant :
- Mme Michèle X..., demeurant ... (Alpes-Maritimes), défenderesse à la cassation, à :
- la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) des Alpes-Maritimes, dont le siège est ... (Alpes-Maritimes) ;
LA COUR, composée selon l'article L. 131-6, alinéa 2, du Code de l'organisation judiciaire, en l'audience publique du 6 juillet 1994, où étaient présents :
M. Kuhnmunch, président, Mme Kermina, conseiller référendaire rapporteur, MM. Berthéas, Favard, conseillers, M. Kessous, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;
Sur le rapport de Mme le conseiller référendaire Kermina, les conclusions de M. Kessous, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Sur le moyen unique :
Vu les articles L.141-1, L.322-5, R.141-1 et suivants, R.142-24 et R.322-10-6 du Code de la sécurité sociale ;
Attendu, selon les énonciations des juges du fond, que la caisse primaire d'assurance maladie a limité la prise en charge des frais de transport exposés le 21 mars 1990 par Mme X... pour se rendre, en véhicule sanitaire léger, d'un établissement hospitalier de Saint-Etienne, où elle séjournait, jusqu'à son domicile, à Nice, sur la base du tarif départemental applicable dans les Alpes-Maritimes, où se trouvaient les structures de soins les plus proches appropriées à l'état de l'assurée ;
Attendu que, pour accueillir le recours de l'assurée, le jugement attaqué énonce que la décision de suivre un traitement particulier à Saint-Etienne n'obéissait pas à une raison de convenance personnelle de l'intéressée, de sorte que le transport litigieux relevait donc bien d'une nécessité médicale telle que prévue par l'article R.322-10-1 du Code de la sécurité sociale ;
Qu'en statuant ainsi, alors que la question de savoir si Mme X... pouvait recevoir des soins appropriés à son état dans un établissement hospitalier plus proche de sa résidence constituait une difficulté d'ordre médical qui ne pouvait être tranchée qu'après mise en oeuvre d'une expertise médicale dans les formes de l'article L.141-1 du Code de la sécurité sociale, le Tribunal a violé les textes susvisés ;
PAR CES MOTIFS :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 19 mai 1992, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Nice ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Digne ;
Condamne Mme X..., envers le directeur régional des affaires sanitaires et sociales de Provence-Alpes-Côte-d'Azur, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;
Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres du tribunal des affaires de sécurité sociale de Nice, en marge ou à la suite du jugement annulé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du vingt-sept octobre mil neuf cent quatre-vingt-quatorze.