Social Insurance Fund Transport Reimbursement: Mandatory Medical Expert Assessment Required
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe Social Chamber of the Court of Cassation partially quashed a social security tribunal's decision that had ordered a primary health insurance fund to fully cover an insured individual's taxi fares to a distant hospital for surgery and consultation. The lower court had justified its ruling based on the preference for the treating physician in the distant hospital to manage subsequent care, but the Court of Cassation found that determining whether appropriate care was available at a closer facility presented a medical difficulty that could only be resolved through the procedure of a mandatory medical expert assessment as outlined in the Social Security Code, thus the tribunal violated the relevant statutory provisions by failing to implement this procedural requirement before making its determination on the transport costs.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle L.141-1 du Code de la sécurité sociale, article L.322-5 du Code de la sécurité sociale, article R.141-1 et suivants du Code de la sécurité sociale, article R.142-24 du Code de la sécurité sociale, article R.322-10-6 du Code de la sécurité sociale, article R.322-11 du Code de la sécurité sociale; Social Insurance Fund Transport Reimbursement: Mandatory Medical Expert Assessment Required: The lower court had justified its ruling based on the preference for the treating physician in the distant hospital to manage subsequent care, but the Court of Cassation found that determining whether appropriate care was available at a closer facility presented a medical difficulty that could only be resolved through the procedure of a mandatory medical expert assessment as outlined in the Social Security Code, thus the tribunal violated the relevant statutory provisions by failing to implement this procedural requirement before making its determination on the transport costs.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThis article governed the procedure for handling medical disputes requiring expert assessment, which the lower court failed to implement.
These articles were cited in the reasoning leading to the partial annulment of the judgment concerning the payment of transport costs.
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Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par le Directeur régional des affaires sanitaires et sociales de Provence, Alpes, Côte-d'Azur, domicilié ... (8e) (Bouches-du-Rhône), en cassation d'un jugement rendu le 19 mai 1992 par le tribunal des affaires de sécurité sociale des Alpes-Maritimes, dans l'affaire opposant :
M. Christophe X..., demeurant ... la Bocca (Alpes-Maritimes),
à : la Caisse primaire d'assurance maladie des Alpes-Maritimes, dont le siège est ... de Provence à Nice (Alpes-Maritimes), défenderesse à la cassation ;
LA COUR, composée selon l'article L. 131-6, alinéa 2, du Code de l'organisation judiciaire, en l'audience publique du 6 juillet 1994, où étaient présents :
M. Kuhnmunch, président, Mme Kermina, conseiller référendaire rapporteur, MM. Berthéas, Favard, conseillers, M. Kessous, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;
Sur le rapport de Mme le conseiller référendaire Kermina, les conclusions de M. Kessous, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Sur le moyen unique :
Vu les articles L.141-1, L.322-5, R.141-1 et suivants, R.142-24, R.322-10-6 et R.322-11 du Code de la sécurité sociale ;
Attendu, selon les énonciations des juges du fond, que la caisse primaire d'assurance maladie a limité sa participation aux frais de transport en taxi, exposés par M. X... pour se rendre de son domicile, situé à Cannes, dans un établissement hospitalier de Marseille, le 9 décembre 1990, pour y subir une intervention, et le 8 janvier 1991, en vue d'une consultation, sur la base du trajet séparant le domicile de l'assuré du centre hospitalier de Cannes, en mesure, selon le contrôle médical, de dispenser à l'assuré les soins appropriés à son état ;
Attendu que, pour accueillir le recours de l'assuré, la décision attaquée énonce qu'il était préférable que l'opération venant d'avoir lieu à Marseille, ce soit le praticien de l'hôpital qui avait effectué les soins précédents qui puisse vérifier la consolidation et pratiquer la dernière intervention ;
Qu'en statuant ainsi, alors que la question de savoir si M. X... pouvait recevoir des soins appropriés à son état dans un établissement hospitalier plus proche de sa résidence constituait une difficulté d'ordre médical qui ne pouvait être tranchée qu'après mise en oeuvre d'une expertise médicale dans les formes de l'article L.141-1 du Code de la sécurité sociale, le Tribunal a violé les textes susvisés ;
PAR CES MOTIFS :
CASSE ET ANNULE, mais seulement du chef de la condamnation de la caisse au paiement des frais de transport des 9 décembre 1990 et 8 janvier 1991, le jugement rendu le 19 mai 1992, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale des Alpes-Maritimes ; remet, en conséquence, quant à ce, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Digne ;
Condamne M. X..., envers le directeur régional des affaires sanitaires et sociales de Provence, Alpes, Côte-d'Azur, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;
Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres du tribunal des affaires de sécurité sociale des Alpes-Maritimes, en marge ou à la suite du jugement partiellement annulé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du vingt-sept octobre mil neuf cent quatre-vingt-quatorze.