Insured Reimbursement of Sickness Benefits Following Disability Pension Award
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAAn individual with a medically established occupational silicosis, who had received sickness benefits during a period of work stoppage, was subsequently required by the primary health insurance fund to reimburse those benefits on the grounds that the work stoppage was already covered by the disability pension awarded for the occupational disease. The appellate court ruled in favor of the insured, stating that an expert report did not clearly and definitively link the work stoppage to the occupational disease. However, the Court of Cassation quashed this decision, reasoning that the appellate court improperly adjudicated a purely medical difficulty—the causal link between the work stoppage and the disease—without ordering a supplementary or new medical expertise as required by social security regulations.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticles L.141-2 et R.142-24 du Code de la sécurité sociale; Insured Reimbursement of Sickness Benefits Following Disability Pension Award: The appellate court ruled in favor of the insured, stating that an expert report did not clearly and definitively link the work stoppage to the occupational disease. However, the Court of Cassation quashed this decision, reasoning that the appellate court improperly adjudicated a purely medical difficulty—the causal link between the work stoppage and the disease—without ordering a supplementary or new medical expertise as required by social security regulations.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThese articles were cited as the legal basis for the cassation because the Court of Appeal failed to properly handle the medical dispute.
This provision mandates the payment of costs and expenses by M. X...
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Val-de-Marne, dont le siège est ... (Val-de-Marne), en cassation d'un arrêt rendu le 5 mars 1991 par la cour d'appel de Paris (18e Chambre, Section D), au profit de M. Henri X..., demeurant ... à La Varenne Saint-Hilaire (Hauts-de-Seine), défendeur à la cassation ;
En présence de la Direction régionale des affaires sanitaires et sociales de la région Ile-de-France (Drassif), dont le siège est ... (19e) ;
La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;
LA COUR, en l'audience publique du 26 mai 1994, où étaient présents : M. Kuhnmunch, président, Mme Kermina, conseiller référendaire rapporteur, MM. Hanne, Berthéas, Pierre, Favard, conseillers, M. Choppin Haudry de Janvry, conseiller référendaire, M. Chauvy, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;
Sur le rapport de Mme le conseiller référendaire Kermina, les observations de la SCP Gatineau, avocat de la CPAM du Val-de-Marne, de la SCP Waquet, Farge et Hazan, avocat de M. X..., les conclusions de M. Chauvy, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Sur le moyen unique, pris en sa deuxième branche :
Vu les articles L.141-2 et R.142-24 du Code de la sécurité sociale ;
Attendu que M. X..., atteint d'une silicose professionnelle médicalement constatée le 22 mars 1963, a été placé en arrêt de travail du 29 mars 1983 au 29 février 1984, période pendant laquelle il a bénéficié des indemnités journalières de l'assurance maladie ;
que, cependant, un collège de trois médecins ayant déclaré le 17 avril 1985 que l'arrêt de travail était en rapport avec la maladie professionnelle, la caisse primaire a sollicité le remboursement des indemnités versées, le repos prescrit étant, selon cette dernière, déjà indemnisé par la rente allouée à l'intéressé au titre de la silicose ;
Attendu que, pour dire que l'arrêt de travail litigieux devait donner lieu au versement des prestations en espèces de l'assurance maladie, l'arrêt attaqué, statuant au vu des conclusions d'une expertise technique ordonnée avant-dire droit, énonce que l'expert ne conclut pas de manière claire, précise et péremptoire au rattachement de l'arrêt de travail à la maladie professionnelle ;
Qu'en statuant ainsi, alors qu'elle ne pouvait se prononcer sur la difficulté d'ordre médical dont dépendait la solution du litige sans recourir à un complément d'expertise ou à une nouvelle expertise médicale dans les formes prévues aux articles R.141-1 et suivants du Code de la sécurité sociale, la cour d'appel a violé les textes susvisés ;
PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres branches du moyen :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, l'arrêt rendu le 5 mars 1991, entre les parties, par la cour d'appel de Paris ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit arrêt et, pour être fait droit, les renvoie devant la cour d'appel de Paris, autrement composée ;
Condamne M. X..., envers la CPAM du Val-de-Marne, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;
Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres de la cour d'appel de Paris, en marge ou à la suite de l'arrêt annulé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du sept juillet mil neuf cent quatre-vingt-quatorze.