Insurance Fund Refusal of Reimbursement for Eyeglasses Due to Late Prior Authorization
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe case concerned the refusal by a primary health insurance fund to reimburse the cost of prescription eyeglasses for an insured person's child under sixteen because the required prior agreement was submitted late. The lower court partially upheld the insured's appeal, reasoning that the insured should not suffer due to the prescribing practitioner's failure to inform them of the prior agreement requirement, and that strict application of the relevant decree would discriminate based on age (treating the situation as if the child were over sixteen). The high court quashed this decision, reasoning that such equitable considerations could not excuse the insured from adhering to mandatory legal obligations concerning prior authorization for medical supplies listed in the interministerial tariff.
Regeste Legislator
Généré par l'IAArt. L.321-1 du Code de la sécurité sociale, Art. R.165-1 du Code de la sécurité sociale, Art. R.165-4 du Code de la sécurité sociale, Art. 1er de l'arrêté du 13 décembre 1989; Insurance Fund Refusal of Reimbursement for Eyeglasses Due to Late Prior Authorization: The lower court partially upheld the insured's appeal, reasoning that the insured should not suffer due to the prescribing practitioner's failure to inform them of the prior agreement requirement, and that strict application of the relevant decree would discriminate based on age (treating the situation as if the child were over sixteen). The high court quashed this decision, reasoning that such equitable considerations could not excuse the insured from adhering to mandatory legal obligations concerning prior authorization for medical supplies listed in the interministerial tariff.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThis article, along with others, was cited as being violated by the lower court's ruling, which led to the cassation.
This article, which mandates prior agreement for certain medical supplies, was cited as being violated by the lower court's ruling.
This article, governing prior agreements, was cited as being violated by the lower court's ruling.
This article, concerning the ministerial tariff and prior agreement necessity, was cited as being violated by the lower court's ruling.
This order imposes costs and execution fees on M. X.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par M. le directeur régional des affaires sanitaires et sociales du Centre, dont les bureaux sont ..., en cassation d'un jugement rendu le 29 novembre 1991 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Châteauroux, dans l'affaire opposant :
- M. José X..., demeurant Les Marais, à Chabris (Indre), défendeur à la cassation, à :
- la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de l'Indre, dont le siège est ... (Indre) ;
LA COUR, en l'audience publique du 23 juin 1994, où étaient présents : M. Kuhnmunch, président, M. Choppin Haudry de Janvry, conseiller référendaire rapporteur, MM. Hanne, Berthéas, Lesage, Pierre, Favard, conseillers, Mme Kermina, conseiller référendaire, M. Chauvy, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;
Sur le rapport de M. le conseiller référendaire Choppin Y... de Janvry, les conclusions de M. Chauvy, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Sur le moyen unique :
Vu les articles L.321-1, R.165-1, R.165-4 du Code de la sécurité sociale, ensemble l'article 1er de l'arrêté du 13 décembre 1989 complétant et modifiant le tarif interministériel des prestations sanitaires ;
Attendu qu'il résulte des deux derniers de ces textes que l'entente préalable est nécessaire pour la prise en charge des frais relatifs aux fournitures et appareils prescrits médicalement et figurant sur le tarif interministériel des prestations sanitaires ;
que tel est le cas des lunettes prescrites aux enfants et adolescents avant leur seizième anniversaire ;
Attendu que M. X... s'est vu refuser par la caisse primaire d'assurance maladie le remboursement de frais d'achat de lunettes prescrites à son enfant âgé de moins de 16 ans, la demande d'entente préalable ayant été adressée tardivement à l'organisme social ; que le jugement attaqué a partiellement accueilli le recours de l'assuré en disant que la Caisse devait assurer les dépenses exposées à hauteur de ce qui aurait été remboursé sans entente préalable, pour un enfant âgé de plus de 16 ans, aux motifs, d'une part, que l'assuré n'avait pas à subir les conséquences de la carence du praticien qui avait manqué à son devoir d'information quant à la nécessité de solliciter l'accord préalable de la Caisse, d'autre part, que l'application rigoureuse de l'arrêté du 13 décembre 1989 aboutirait à créer une discrimination entre les intéressés selon qu'ils ont plus ou moins de 16 ans ;
Qu'en statuant ainsi, alors que de telles considérations ne sauraient soustraire l'assuré aux conséquences de l'inobservation des obligations impératives auxquelles il est soumis, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé les textes susvisés ;
PAR CES MOTIFS :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 29 novembre 1991, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Châteauroux ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Bourges ;
Condamne M. X..., envers le directeur régional des affaires sanitaires et sociales du Centre, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;
Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres du tribunal des affaires de sécurité sociale de Châteauroux, en marge ou à la suite du jugement annulé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du treize octobre mil neuf cent quatre-vingt-quatorze.