Legislator Jurisprudence & Législation
DE FR IT EN
Analyser dans Legislator
91-21377 Généré par l'IA

Health Care Facility Reimbursement for Prosthesis Proof of Payment Dispute

Numéro de cause 91-21377
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Admis (Allowed)
Frais judiciaires à la charge de l'autorité
Ouvrir la source officielle Version Markdown lisible par machine (.md)

Synthèse Legislator

Généré par l'IA

The case involves a dispute where a health care facility sought reimbursement from a primary health insurance fund for the cost of an internal prosthesis used during a surgery on an insured person, with the lower court ruling in favor of the facility based on the sufficiency of producing an invoice. The high court quashed the lower court's judgment because, according to the relevant ministerial decree, reimbursement for the establishment's share of hospitalization costs required proof of payment for the prosthesis, which the lower court failed to establish, thus rendering its decision legally unsupported.

Regeste Legislator

Généré par l'IA

l'article 12 de l'arrêté ministériel du 29 juin 1978; Health Care Facility Reimbursement for Prosthesis Proof of Payment Dispute: The high court quashed the lower court's judgment because, according to the relevant ministerial decree, reimbursement for the establishment's share of hospitalization costs required proof of payment for the prosthesis, which the lower court failed to establish, thus rendering its decision legally unsupported.

Mots-clés

Généré par l'IA
remboursement à l'assuré preuve de paiement coûts d'assurance-maladie protection de la santé faux certificat médical condamnation à payer une somme

Dispositions légales citées

Généré par l'IA
l'article 12 de l'arrêté ministériel du 29 juin 1978
This provision was cited as the legal basis for the error in the lower court's decision, leading to the cassation.
Généré par l'IA
21-10414
Healthcare Facility Reimbursement Dispute Over Prior Authorization Proof
73-11678
Insured vs. Social Security Commission Regarding Dental Prosthesis Replacement Proof
02-30811
Health Care Provider Reimbursement Offset Dispute
13-17173
Healthcare Provider v. Health Insurance Fund (Reimbursement Dispute)
20-11702
Health Insurance Fund Reimbursement Claim Rejected Due to Insufficient Proof of Undue Payment

Questions juridiques clés extraites par Legislator

Généré par l'IA
l'article 12 de l'arrêté ministériel du 29 juin 1978

This provision was cited as the legal basis for the error in the lower court's decision, leading to the cassation.

Condamne la Maison de santé "Saint-Gatien", envers la CPAM des Hauts-de-Seine, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt

This provision orders the losing party to pay the costs of the cassation proceedings.

Vous souhaitez savoir comment cet arrêt s'applique à votre dossier ?

Analysez cette décision avec la législation fédérale, le droit cantonal, la doctrine et la jurisprudence subséquente dans Legislator AI.

Ouvrir dans Legislator →

Texte complet

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine, dont le siège est ... (Hauts-de-Seine), en cassation d'un jugement rendu le 26 septembre 1991 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Blois, au profit de la Maison de santé "Saint-Gatien", ayant son siège social ... (Indre-et-Loire), défenderesse à la cassation ;

La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;

LA COUR, en l'audience publique du 7 avril 1994, où étaient présents : M. Kuhnmunch, président, M. Choppin Haudry de Janvry, conseiller référendaire rapporteur, MM. Hanne, Berthéas, Lesage, Pierre, Favard, conseillers, Mme Kermina, conseiller référendaire, M. Chauvy, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;

Sur le rapport de M. le conseiller référendaire Choppin Y... de Janvry, les observations de la SCP Gatineau, avocat de la CPAM des Hauts-de-Seine, de Me Roger, avocat de la Maison de santé "Saint-Gatien", les conclusions de M. Chauvy, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;

Sur le moyen unique :

Vu l'article 12 de l'arrêté ministériel du 29 juin 1978 fixant le modèle de convention type de l'hospitalisation privée prévue aux articles 1er et 4 du décret n° 73-183 du 22 février 1973 ;

Attendu qu'aux termes du premier alinéa de ce texte, les Caisses remboursent directement à l'établissement leur participation aux frais d'hospitalisation de leurs ressortissants, sur production de bordereaux appuyés de factures individuelles ;

Attendu que, pour accueillir la demande de la Maison de santé "Saint-Gatien" en remboursement d'une prothèse interne posée à M. X..., assuré social, lors d'une intervention chirurgicale, le jugement attaqué, rendu sur renvoi après cassation, retient essentiellement que la production d'une facture suffit, en application de l'article 12 de l'arrêté ministériel du 29 juin 1978, pour permettre le remboursement d'une participation d'un établissement aux frais d'hospitalisation d'un assuré ;

Qu'en statuant ainsi, sans avoir relevé que la preuve du paiement des frais de prothèse interne avait été rapportée conformément à l'article 12 de l'arrêté ministériel du 29 juin 1978, le Tribunal n'a pas donné de base légale à sa décision ;

PAR CES MOTIFS :

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 26 septembre 1991, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Blois ;

remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale d'Orléans ;

Condamne la Maison de santé "Saint-Gatien", envers la CPAM des Hauts-de-Seine, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;

Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres du tribunal des affaires de sécurité sociale de Blois, en marge ou à la suite du jugement annulé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du deux juin mil neuf cent quatre-vingt-quatorze.