Insurance Fund v. Patient (Orthodontic Coverage Age Limit)

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Val-de-Marne, dont le siège est ... (Val-de-Marne), en cassation d'un jugement rendu le 24 juin 1991 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Créteil, au profit de M. Michel Y..., demeurant ... (Val-de-Marne), défendeur à la cassation ;

La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;

LA COUR, en l'audience publique du 27 janvier 1994, où étaient présents : M. Kuhnmunch, président, M. Choppin Haudry de Janvry, conseiller référendaire rapporteur, MM. Vigroux, Hanne, Berthéas, Lesage, Pierre, Favard, conseillers, Mme Kermina, conseiller référendaire, M. Kessous, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;

Sur le rapport de M. le conseiller référendaire Choppin X... de Janvry, les observations de la SCP Gatineau, avocat de la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Val-de-Marne, les conclusions de M. Kessous, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;

Sur le moyen unique :

Vu les articles L.162-9, R.162-52 du Code de la sécurité sociale et 5 du chapitre VI du titre III de la deuxième partie de la nomenclature des actes professionnels annexée à l'arrêté ministériel du 27 mars 1972 ;

Attendu que, selon les deux premiers de ces textes, la prise en charge par les organismes de sécurité sociale des actes professionnels des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux ne peut être effectuée que conformément aux prescriptions d'une nomenclature fixée par arrêté ministériel ; que, suivant le troisième, le bénéfice de l'assurance maladie est limité aux traitements orthodontiques commencés avant le douzième anniversaire ;

Attendu que la caisse ayant refusé à M. Y... la prise en charge du traitement orthodontique suivi en 1990 par sa fille Nathalie, née le 23 décembre 1969, le tribunal des affaires de sécurité sociale a ordonné une expertise technique dans les formes prévues aux articles L. 141-1 et suivants du Code de la sécurité sociale afin de vérifier si l'âge physiologique de la jeune fille correspondait ou non à l'âge civil en ce qui concerne la dentition et si elle entrait dans le cadre de la dérogation prévue par la circulaire ministérielle n° 67 du 29 juin 1964 ;

Qu'en statuant ainsi, alors que la nomenclature des actes professionnels n'autorise la prise en charge des traitements orthodontiques que s'ils sont commencés avant la douzième année, sans prévoir aucune dérogation, en sorte qu'il n'existait en l'espèce aucune difficulté d'ordre médical justifiant le recours à une expertise technique, le tribunal a violé les textes susvisés ;

PAR CES MOTIFS :

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 24 juin 1991, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Créteil ;

remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale d'Evry ;

Condamne M. Y..., envers la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Val-de-Marne, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;

Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres du tribunal des affaires de sécurité sociale de Créteil, en marge ou à la suite du jugement annulé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du dix mars mil neuf cent quatre-vingt-quatorze.