CPAM Reimbursement Refusal for Transport: Failure to Apply Medical Expertise Procedure

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Cher, dont le siège est ... (Cher), en cassation d'un jugement rendu le 13 septembre 1991 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Bourges, au profit de M. Robert X..., demeurant ... (Cher), défendeur à la cassation ;

La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;

LA COUR, en l'audience publique du 6 janvier 1994, où étaient présents : M. Vigroux, conseiller le plus ancien faisant fonctions de président, Mme Kermina, conseiller référendaire rapporteur, MM. Hanne, Berthéas, Lesage, Pierre, Favard, conseillers, M. Choppin Haudry de Janvry, conseiller référendaire, M. Chambeyron, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;

Sur le rapport de Mme le conseiller référendaire Kermina, les observations de la SCP Rouvière et Boutet, avocat de la CPAM du Cher, les conclusions de M. Chambeyron, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;

Sur le moyen unique, pris en sa quatrième branche :

Vu les articles L.141-1, L.321-1, R.141-1 et suivants et R.142-24 du Code de la sécurité sociale ;

Attendu que M. X..., assuré social demeurant dans le Cher, a sollicité le remboursement des frais exposés, le 11 août 1990, pour transporter son fils Franck, hospitalisé à Albertville, alors qu'il séjournait en Haute-Savoie, jusqu'à l'hôpital de Vierzon ; que la caisse primaire d'assurance maladie en a refusé la prise en charge au motif que le transport avait été effectué pour convenances personnelles, l'enfant pouvant, selon le contrôle médical, recevoir les soins appropriés à son état à l'hôpital d'Albertville ; que, pour accueillir le recours de M. X..., le jugement attaqué énonce essentiellement que l'assuré, qui n'avait pas la possibilité de vérifier que son fils pouvait être soigné sur place, n'a fait qu'exécuter la prescription du pédiatre de l'hôpital ordonnant le transport à Vierzon le jour même ;

Qu'en statuant ainsi, alors que la divergence existant entre le médecin de l'hôpital et le service du contrôle médical de la Caisse sur le point de savoir si l'enfant pouvait recevoir les soins appropriés à son état à l'hôpital d'Albertville constituait une difficulté d'ordre médical qui ne pouvait être tranchée qu'après mise en oeuvre de la procédure d'expertise médicale prévue à l'article L.141-1 du Code de la sécurité sociale, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé les textes susvisés ;

PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres branches du moyen :

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 13 septembre 1991, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Bourges ;

remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Nevers ;

Condamne M. X..., envers la CPAM du Cher, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;

Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres du tribunal des affaires de sécurité sociale de Bourges, en marge ou à la suite du jugement annulé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du dix-sept février mil neuf cent quatre-vingt-quatorze.