Ambulance Transport Reimbursement Without Prior Authorization
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe social chamber of the Court of Cassation overturned a decision by the social security court which had ordered a primary health insurance fund to cover ambulance transport costs for an insured individual traveling from one department to a hospital in another, based on the local court's finding that the destination hospital was the nearest appropriate facility given the patient's medical history. The Court of Cassation reasoned that the local court erred by not requiring the mandatory prior authorization for reimbursement of urgent ambulance transport, and furthermore, by resolving the medical necessity of transporting the patient to a more distant facility without first ordering the required medical expertise as prescribed by the social security code.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle L. 141-1 du Code de la sécurité sociale; Ambulance Transport Reimbursement Without Prior Authorization: The Court of Cassation reasoned that the local court erred by not requiring the mandatory prior authorization for reimbursement of urgent ambulance transport, and furthermore, by resolving the medical necessity of transporting the patient to a more distant facility without first ordering the required medical expertise as prescribed by the social security code.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThese articles were cited as the basis for finding the lower court violated the law when ruling on the reimbursement of ambulance transport costs.
This is the primary order, explicitly annulling the judgment based on the violations found.
This procedural order dictates the referral of the case to a different tribunal following the cassation.
This order imposes the costs of the proceedings on the defendant.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par la caisse primaire d'assurance maladie du Val-de-Marne, dont le siège est ... (Val-de-Marne), en cassation d'un jugement rendu le 14 octobre 1991 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Créteil, au profit de Mme Micheline X..., demeurant ..., à Saint-Mandé (Val-de-Marne), défenderesse à la cassation ;
La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;
LA COUR, en l'audience publique du 4 mars 1994, où étaient présents : M. Kuhnmunch, président, Mme Kermina, conseiller référendaire rapporteur, MM. Vigroux, Hanne, Berthéas, Lesage, Pierre, Favard, conseillers, M. Choppin Haudry de Janvry, conseiller référendaire, M. Chauvy, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;
Sur le rapport de Mme le conseiller référendaire Kermina, les observations de la SCP Gatineau, avocat de la CPAM du Val-de-Marne, les conclusions de M. Chauvy, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Sur le moyen unique pris en sa seconde branche :
Vu les articles L. 141-1, L. 321-1, R. 142-24, R. 322-10 et R.
322-10-3 du Code de la sécurité sociale ;
Attendu que pour condamner la caisse primaire d'assurance maladie à prendre en charge les frais de transport en ambulance exposés le 11 mai 1989 par Mme X..., séjournant dans l'Aube, pour se rendre à l'hôpital de Suresnes, dans les Hauts-de-seine, la décision attaquée énonce que l'hôpital de Suresnes était la structure appropriée la plus proche en raison de l'état de santé de l'assurée et de ses antécédents médicaux ;
Qu'en statuant ainsi, alors que, d'une part, l'urgence attestée par le médecin prescripteur, un transport soumis à entente préalable ne peut être remboursé sans que soit accomplie cette formalité, et alors que, d'autre part, la question de savoir si l'assurée était en mesure de recevoir des soins appropriés à son état dans un établissement plus proche de son point de prise en charge constituait une difficulté d'ordre médical qui ne pouvait être tranchée qu'après mise en ouevre d'une expertise médicale dans les formes de l'article L. 141-1 du Code de la sécurité sociale, le tribunal a violé les textes susvisés ;
PAR CES MOTIFS :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 14 octobre 1991, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Créteil ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Bobigny ;
Condamne Mme X..., envers la CPAM du Val-de- Marne, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;
Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres du tribunal des affaires de sécurité sociale de Créteil, en marge ou à la suite du jugement annulé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du vingt huit avril mil neuf cent quatre-vingt-quatorze.